從肝脾論治腦卒中后抑郁的臨床療效

劉弘文

（福建中醫藥大學中醫診斷學專業碩士研究生2012級，福州350122）

從肝脾論治腦卒中后抑郁的臨床療效

劉弘文

（福建中醫藥大學中醫診斷學專業碩士研究生2012級，福州350122）

目的觀察針灸從肝脾治療腦卒中后抑郁癥(PSD)的臨床療效，比較針灸療法與西藥氟西汀的療效差異。方法80例腦卒中后抑郁患者隨機分成針灸組和藥物組，針灸組穴取百會、合谷、印堂、太沖、期門、足三里、脾俞，予針刺治療；藥物組口服氟西汀20 mg，每日早餐后頓服，治療8周。治療前進行中醫證候的四診信息采集，并于治療后8周采集漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，治療后2、4、8周采集副反應量表(TESS)評定療效和不良反應。結果患者治療前中醫證候的四診信息采集，80例PSD患者中以憂愁善感、神疲乏力、脅肋脹痛、太息出現的頻率較高。針灸組與藥物組治療后證候積分均明顯降低（P＜0. 01），說明針灸組較藥物組積分下降明顯，有統計學意義。中醫證候療效比較，治療組總有效率明顯優于藥物組（P＜0.05），差異有統計學意義。治療后8周，治療組的HAMD積分改善情況優于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療2周、治療4周后兩組TESS評分比較，針灸組的不良反應低于對照組(P＜0.05)。治療8周后兩組TESS評分比較，差異有統計學意義(P＞0.05)，說明療程結束時針灸組不良反應仍然低于對照組。結論針灸從肝脾論治PDS，不僅可以改善患者的抑郁癥狀，且不良反應少，價格低廉，療效優于西藥氟西汀，值得臨床推廣與應用。

針灸；肝脾論治；抑郁癥；腦卒中；中風

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指腦卒中后出現不同程度的抑郁癥狀，且癥狀持續2周以上，主要表現為情感低落、興趣減退、悲觀、厭世甚至絕望、缺乏主動性以及全身疲勞等癥狀［1］。PSD的發生率在腦卒中患者中占有較大比例，據有關文獻統計，PDS女性發病率明顯高于男性［2］，約有20%～50%的病人在腦卒中后1年左右發病［3］，這將嚴重影響到病人的康復及生活質量水平，在治療方面除了抗抑郁藥物外，針灸治療腦卒中后抑郁療效肯定且不良反應發生率較低，成為臨床上大多數患者樂意接受的治療方案之一。在PDS發病前患者多存在不同程度的脾虛與肝郁的癥候兼夾特征，為做進一步研究，筆者采用隨機對照的方式進行臨床療效研究，結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均來自2012年3月—2014年1月浙江省金華文榮醫院內科及康復科門診及病房的腦卒中患者。樣本總計85例，采用隨機數字表法分為針灸組和藥物組，其中針灸組42例，藥物組43例。針灸組中，男25例，女17例；年齡49～85歲，平均(66.1±7.25)歲；腦梗死35例，腦出血7例。藥物組中，男27例，女16例；年齡45～76歲，平均63.2± 6.72歲；腦梗死29例，腦出血14例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 腦卒中診斷標準所有病例均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》，并且符合下列條件：①急性起病，有腦實質損害的癥狀和體征，時間超過3個月；②經腦CT或MRI確診；③無意識障礙、失語及認知功能障礙，并且能配合檢查。病情趨于穩定后有不同程度的抑郁。

1.3 抑郁癥診斷標準根據中華醫學會精神科分會編制的《中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-3》(第3版，山東科學技術出版社)和美國精神病學會(APA)出版的《美國精神疾病診斷與統計手冊DSM-IV》修訂而成的標準：以心境低落為主，并伴有①興趣喪失或疲乏感、睡眠障礙、食欲降低；②精神運動性遲滯或激越；③聯想困難或自覺思考能力下降；④自我評價過低、自責，或有內疚感；⑤給本人造成痛苦或不良后果；⑥抑郁程度使用24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評定。

1.4 治療方法

1.4.1 針灸組針刺取穴：百會、合谷、印堂、太沖、期門、足三里、脾俞。操作方法：上述穴位進針后，施以捻轉法，通調經氣，令患者閉目、放松，留針30min。每日針刺1次，連續針刺5天，休息2天。操作方法:百會，平刺0.5～0.8寸，施以平補平瀉法，均勻捻轉，力度以局部有麻脹或向各部放散感為宜，時間1 min。印堂:平刺0.3～0.5寸，施以平補平瀉法，均勻捻轉，力度以局部有麻脹為宜，時間1 min。合谷、太沖直刺0.5～0.8寸，施以捻轉瀉法；期門斜刺0.5～0.8寸，捻轉瀉法。足三里直刺1～1.5寸，施以捻轉提插補法，脾俞向內斜刺0.5～0.8寸，補法。

1.4.2 對照組口服氟西汀(蘇州禮來制藥有限公司生產，批號:20130010)，20 mg，每日早餐后服藥。4周為一療程，共治療2個療程后觀察療效。

1.5 療效觀察

1.5.1 觀察指標抑郁癥肝郁脾虛證的診斷標準。主癥：憂愁善感、興趣索然、食欲下降、神疲乏力、脅肋脹痛、時有太息、腹脹。次癥：胸悶、腹痛、痛瀉、便溏。舌脈：舌質淡，舌苔白，脈弦細或弦緩。患者需同時具備主癥中的癥狀至少5項、次癥中的癥狀至少2項，舌脈為參考標準，且癥狀持續至少2周，即可診斷。

24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)量表:總分＞35分，可能為嚴重抑郁，＞20分但≤35分可能為中等度抑郁，≥8分但≤20分為輕度抑郁，＜8分患者無抑郁癥狀等指標。

TESS量表評估副反應:治療時出現的癥狀量表( Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)，國內一般簡稱為副反應量表，一共有36項，包括常見的不良癥狀和體征，以及若干實驗室檢查結果。

1.5.2 療效標準參照《精神科評定量表手冊》［4］制定。療效指數=（治療前HAMD總積分-治療后HAMD總積分）／治療前HAMD總積分×100%。痊愈:HAMD減分率≥75%；顯效:HAMD減分率≥50%且＜75%；有效: HAMD減分率≥25%且＜50%；無效:HAMD減分率＜25%。

1.6 統計學處理采用SPSS16.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗，試驗數據結果以均數±標準差表示。

2 結果

本研究共脫落病例數5例，其中針灸組脫落2例，1例因為要出境辦事無法繼續治療，1例因為療效不佳而放棄治療。藥物組脫落3例(其中2例因頭暈不適等不良反應要求退出，還有1例因家事繁忙不能參與要求自動退出)。

2.1 中醫證候四診信息采集對80例腦卒中后抑郁癥患者進行中醫四診信息采集，應用統一的四診采集表，統計結果如下：以憂愁善感、神疲乏力、脅肋脹痛、太息出現的頻率較高。

圖1 中醫證候四診信息采集

2.2 兩組患者治療前后證候積分比較

表1 兩組患者治療前后證候積分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后證候積分比較（±s）

組別例數治療前治療8周后藥物組409.37±2.257.66±1.96針灸組409.10±2.463.23±1.71

由表2可知，兩組治療前總積分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。針灸組與藥物組治療后證候積分均明顯降低（P＜0.01），說明針灸組較藥物組積分下降明顯，有統計學意義。

2.3 兩組腦卒中后抑郁癥患者臨床療效比較

表3示，兩組中醫證候療效比較，治療組總有效率優于藥物組（P＜0.05），差異有統計學意義。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.4 兩組患者治療前后HAMD積分比較

表4示，與治療前比較，兩組治療后8周的HAMD積分均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療后8周，治療組的HAMD積分改善情況優于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后HAMD積分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后HAMD積分比較（分，±s）

組別例數治療前治療8周后藥物組4022.10±4.3917.34±3.19針灸組4021.32±4.1513.14±3.02

2.5 不良反應比較見表4。

表4 兩組患者不良反應比較（分，±s）

表4 兩組患者不良反應比較（分，±s）

組別治療4周治療8周藥物組5.87±2.335.04±1.96針灸組4.11±2.083.36±1.78例數40 40治療2周5.69±2.29 4.58±2.15

由表5可知，治療2周、治療4周后兩組TESS評分比較，針灸組的不良反應明顯低于對照組(P＜0.05)。治療8周后兩組TESS評分比較，差異有統計學意義(P＞0.05)，說明療程結束時針灸組不良反應仍然低于對照組。其中藥物組在治療過程中出現的不良反應依次為頭暈2例，便秘2例，失眠1例，食欲減退1例；而針灸組除有1例失眠、2例口干外，未出現其他不良反應。

2.6 隨訪期癥狀比較患者治療8周后隨訪3個月，3個月后記錄癥狀積分，PSD患者癥狀積分與停止針灸治療后癥狀積分差異無統計學意義(P＞0.05)，說明PSD患者停止治療后3個月后癥狀基本無反復。

3 討論

腦卒中后抑郁的發病機制目前主要認為是“原發性內源性學說”和“反應性機制學說”［5］。前者認為腦卒中后，去甲腎上腺素（NE）能神經元和5-羥色胺能神經元受損，使這兩種神經遞質水平明顯降低，造成大腦調節功能紊亂，而致抑郁。針刺相應穴位可以改善腦血流或促進腦內血腫的吸收，修復去甲腎上腺素（NE）能神經元和5-羥色胺能神經元，使腦神經細胞覺醒，并逐漸恢復功能，同時也可促進去甲腎上腺素、5-羥色胺的釋放。多數醫家認為，郁病的主要病機是肝氣郁結，竅閉神匿而致［6-7］。《素問·舉痛論》說：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”。《素問·至真要大論》也提出：“諸風掉眩皆屬于肝”。腦卒中后因痰瘀停留腦內，久之則阻礙氣血運行，影響肝臟疏泄功能，肝氣失其條達，神明失其清展而出現精神、神志的一些異常，腦卒中后抑郁與張景岳提出的“因病致郁”學說非常接近。其病位在腦，與肝、脾、腎有關［7］。故在治療上以醒神開竅、疏肝、健脾為法，督脈入腦行巔，內與大腦相應，主治神志病，故取穴以督脈為主，百會、印堂位于頭部，現代研究表明［8］針刺百會穴，能夠使患者血液流變學的各項指標得到改善，使腦組織細胞有一定恢復。并能調節5-HT、NE等單胺類遞質的代謝和釋放，增加其濃度，改善其功能。印堂穴為督脈經奇穴，督脈統一身之陽氣，主諸陽經之海，故刺激該穴可有調整諸陽經氣，針刺這兩穴具醒神開竅、疏調經脈、益智增聰的作用。太沖為足厥陰肝經原穴，為肝經脈氣所注，具有舒肝理氣之功。合谷屬多氣多血之陽明經，偏于理氣和血；太沖屬少氣多血的厥陰經，偏于補血調血。合谷、太沖二穴相配，具有理氣和血、除煩解郁、疏肝行氣之功。期門屬足厥陰肝經，為肝之募穴，具有健脾疏肝，理氣活血的功效。足三里是“足陽明胃經”的主要穴位之一，它具有調理脾胃、補中益氣、通經活絡的作用，現代研究表明，針灸刺激足三里穴，可使增強胃腸蠕動，提高多種消化酶的活力，增進食欲，幫助消化；在神經系統方面，可促進腦細胞機能的激活，提高大腦皮層細胞的工作能力［9］。本研究結果表明，從肝脾論治PDS，可以有效改善患者的抑郁癥狀，且針灸是一種較為安全的辦法，療效優于西藥氟西汀，值得臨床推廣與應用。

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Effects of Treatment of Post Stroke Depression Through Liver and Spleen

LIU Hongwen
(Grade2012Graduate,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350122,China)

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture in the treatment of post stroke depression PSD through liver and spleen and compare the curative effect of acupuncture with Fluoxetine.Methods 80 patients were randomly divided into two groups, acupuncture treatment group and drug therapy treatment group.The treatment group adopted the therapy of acupuncturing Baihui,Hegu, Yintang,Taichong,Qimen,Zusanli and Pishu；the drug therapy treatment group took orally Fluoxetine 20 mg after breakfast,daily treatment for 8 weeks.The four diagnostic information collection was conducted before treatment,then collecting Hamilton depression scale(HAMD)8 weeks after treatment.Treatment emergent symptom scale(TESS)and adverse reaction were collected on 2nd week, 4th week and 8th week.Results 80 patients with PSD show higher frequency in sentimental,fatigued,distending pain before treatment. The scores of acupuncture treatment group and the drug therapy treatment group were significantly reduced after treatment（P＜0.01）, suggesting that the score of the acupuncture treatment group decreased significantly,there were statistically significant.Comparative effectiveness of syndromes,the treatment group total effectiveness is superior to drug group(P＜0.05).After 8 weeks treatment,the HAMD scores of the treatment group is better than that of drug group,thus there were statistically significant（P＜0.05.Comparing the TESS result of 2nd week's and 4th week's,the acupuncture group of adverse reaction is lower than the control group(P＜0.05).The score of TESS of the two groups were compared after 8 weeks of treatment,there were statistically significant(P＞0.05).At the end of the course the adverse reaction of the acupuncture group is still lower than the control group.Conclusion Acupuncture in the treatment of PSD through liver and spleen,not only can change the patient's depressive symptoms,but also reduce adverse reaction,inexpensive,and the curative effect is superior to medicine Fluoxetine.It is worthy of clinical popularization and application.

acupuncture；liver and spleen differentiation；depression；cerebral apoplexy；stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.011

1672-2779（2015）-05-0025-03

：楊杰本文校對：許珈齊

2015-02-02）