空心拉力釘和克氏針張力帶治療髕骨骨折療效的Meta分析

郭二鵬，李寬新，李建柱，孫開軍，史 東，王維山，史晨輝

（1.石河子大學臨床醫學院，新疆 石河子 832002；2.石河子大學醫學院地方病實驗室，新疆 石河子 832002；3.石河子大學醫學院第二附屬醫院 新疆生產建設兵團醫院關節脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830000）

髕骨骨折是臨床上常見的骨折類型，其發生率約占全身所有部位骨折損傷的10%，大部分骨折由直接和間接暴力聯合所致［1］。近些年來，隨著社會人口老齡化的加劇和交通運輸的發展，髕骨骨折患者的數量也逐年增多［2］。髕骨骨折屬于關節內骨折，常造成髕骨關節面的不平滑以及伸膝裝置的連續性中斷等問題。這些問題能否徹底解決，將對患者的生活質量以及膝關節近、遠期功能產生重要影響［3］。髕骨骨折治療包括保守和手術治療兩類。在手術治療方面，傳統的切開復位克氏針張力帶（cannulated screw band，CSB）內固定應用最為廣泛，并取得了一定的治療效果。但是遠期隨訪可出現軟組織刺激、克氏針脫出、鋼絲松動、斷裂造成內固定失敗和膝關節功能障礙等諸多并發癥［4］。伴隨著內固定器材的不斷發展，空心拉力釘內固定術 （kirschner tension band，KTB）被逐漸用于髕骨骨折的治療，其同時利用了張力帶、拉力釘和荷包環扎匯聚固定的原理，術式簡單，臨床療效較好［5－6］。目前國內外針對不同類型髕骨骨折在手術治療上無固定方法，臨床醫師多依據自己的經驗和習慣去選擇，主觀性過強，從而增加了術后并發癥發生的風險，同時也未見大樣本多中心數據對不同內固定方法治療髕骨骨折的療效進行系統評價。

本文作者采用Meta分析的方法對相關研究數據進行系統評價，探討CSB與KTB內固定術治療髕骨骨折臨床療效的差異，從而評價并比較2種治療方法的療效，為臨床更好地選擇應用不同類型髕骨骨折的手術治療方法提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 研究類型 選擇國內外于1997年1月—2014年9月發表與未發表的采用CSB和KTB治療髕骨骨折的所有隨機對照試驗 （RCT）或臨床對照試驗 （CCT）。后者包括隨機方法不完全或隨機不正確的臨床對照試驗，無論是否采用盲法。

1.2 研究對象 納入標準：①臨床診斷確診為髕骨橫行或粉碎性骨折無明顯移位的患者；②具有髕骨骨折的手術指征 （若髕骨關節面臺階樣不平整超過0.2～0.3cm或是骨折移位超過0.2cm，并發伸膝支持帶撕裂的骨折及開放性骨折，則需要手術治療）；③患肢受傷前功能無異常；④所有骨折均為新鮮骨折；⑤患肢無多處骨折，身體其他部位無復合傷的患者。排除標準：①非臨床對照試驗；②重復發表文章；③研究對象包括伴有移位的嚴重粉碎性髕骨骨折和陳舊性髕骨骨折；④小兒骨折、病理性骨折、偏癱和精神病史者；⑤既往有重度骨關節病或者膝關節周圍手術者。

1.3 干預措施 治療組患者采用CSB內固定術；對照組患者采用KTB內固定術。

1.4 觀察指標 觀察指標包括術后療效（Bostman［7］評分標準）、骨折愈合時間、術后并發癥和手術時間。

1.5 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫和萬方數據庫 （1997年1月—2014年9月）。檢索詞：英文為“patella fractures，Cable Pin System，hollow screws，cannulated screw，tension band wire”；中文為“髕骨骨折、空心拉力釘、鋼纜螺釘、克氏針、張力帶”。檢索詞分目標疾病和干預措施兩部分，并根據具體數據庫調整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。手工檢索 《中華創傷雜志》、 《中華骨科雜志》和 《中華外科雜志》等3種中文骨科核心期刊，追查已納入文獻的參考文獻，與本領域專家、通訊作者等聯系以獲取以上檢索未發現的相關信息。如試驗報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者進行聯系獲取。

1.6 文獻篩選和資料提取 2名研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻試驗性后，對可能符合納入標準的文獻試驗閱讀全文，以確定是否符合納入標準。2名研究者交叉核對納入試驗的結果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第3名研究者決定其是否納入。缺乏的資料通過電話或信件與作者進行聯系予以補充。提取資料主要包括：①一般資料。題目、作者姓名、發表日期和文獻來源；②研究特征。研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性和干預措施；③結局指標。術后療效 （Bostman評分標準）、骨折愈合時間、術后并發癥和手術時間。

1.7 質量評價 依據Cochrane系統評價員手冊5.1.0文獻質量評價方法評價納入研究的質量，判斷是否存在偏倚：①隨機方法是否正確，隨機分配的質量分3個等級，包括隨機方法正確、隨機方法未描述和隨機方法不正確；②是否做到分配隱藏，分配隱藏的質量分4個等級，包括隱藏方法正確、隱藏方法未描述、隱藏方法不正確和未采用分配隱藏；③是否采用盲法，對外科手術而言，主要是否采用了評價者盲法；④有無失訪或退出，對有失訪或退出的研究應做意向治療 （intention to treat，ITT）分析。

1.8 統計學分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.1統計軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比 （OR）為療效分析統計量；計量資料采用均數差 （MD），各效應量置信區間均以95%CI表示。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗，若納入研究具有足夠一致性 （P＞0.1和I2＜50%）時，采用固定效應模型進行分析；若納入研究存在異質性 （P＜0.1和I2＞50%）時，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若各研究間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無臨床意義時，采用隨機效應模型。如各組間異質性過大，則采用描述性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 按檢索策略和資料收集方法，初步檢索相關文獻242篇。經閱讀標題、摘要后，有220篇因研究目的與本系統評價不符、為綜述、動物或尸體解剖試驗、臨床單樣本無對照的研究、無對照的隨訪或重復發表等而被排除。進一步閱讀全文，有4篇因數據類型不同，無法合并而被排除；有8篇因實驗中包含移位伴嚴重粉碎性髕骨骨折的受試對象，與實驗設計不符而被排除；最終納入的10篇中，RCT 3篇，CCT 7篇。本實驗最終納入的患者CSB組為326例，KTB組為408例，納入研究的方法學質量評價見表1。

2.2 手術后療效 （Bostman評分標準） 5個研究［8－12］比較了CSB和KTB的手術后療效（優良率），各研究間無統計學異質性 （I2＝0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：CSB和KTB在術后療效方面差異有統計學意義 （OR＝4.00，95%CI：1.56～10.27，P＝0.004）。見圖1。

2.3 術后并發癥發生率 9個研究［8－16］比較了CSB和KTB的手術后并發癥發生率，各研究間無統計學異質性 （I2＝0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：CSB與KTB在術后并發癥發生率方面差異有統計學意義 （OR＝0.07，95%CI：0.03～0.17，P＜0.01）。見圖2。

2.4 術后骨折愈合時間 8個研究［8－9，11－16］比較了CSB和KTB的手術后骨折愈合時間，各研究間存在統計學異質性 （I2＝58%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：CSB與KTB在術后骨折愈合時間方面差異有統計學意義 （MD＝－0.76，95%CI：－1.03～－0.48，P＜0.01）。見圖3。

2.5 平均手術時間8個研究［8－9，11－13，15－17］比 較 了CSB和KTB的手術時間，各研究間存在統計學異質性 （I2＝93%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：CSB和KTB在手術時間方面差異有統計學意義 （MD＝－3.91，95%CI：－7.68～－0.13，P＝0.04）。見圖4。

2.6 發表偏倚 通過漏斗圖分析，術后療效、術后并發癥、骨折愈合時間和手術時間漏斗圖不完全對稱，提示存在發表偏倚。見圖5。

表1 納入研究的一般情況和質量評價Tab.1 Basic characteristics of included studies and quality assessment

圖1 CSB和KTB組患者術后療效比較Fig.1 Comparison of postoperative efficacies of patients between CSB group and KTB group

圖2 CSB和KTB組患者術后并發癥比較Fig.2 Comparison of postoperative complications of patients between CSB group and KTB group

3 討 論

圖3 CSB和KTB組患者術后骨折愈合時間比較Fig.3 Comparison of fracture healing time of patients between CSB group and KTB group

圖4 CSB和KTB組患者手術時間比較Fig.4 Comparison of operation time of patients between CSB group and KTB group

圖5 發表偏倚漏斗圖分析Fig.5 Funnel plot analysis on publication bias

本次Meta分析結果顯示：在髕骨骨折患者術后療效優良率、骨折愈合時間、并發癥發生率和手術操作時間方面，與KTB比較，CSB有明顯優勢。手術治療方式上，2種張力帶技術的入路及最終目的相同：KTB內固定術是在骨折復位之后用2根克氏針固定，使用直徑為1.2或1.0mm足夠長的鋼絲，“8”字捆扎髕骨，盡可能靠近克氏針和髕骨的邊緣拉緊，克氏針針端外露長度0.6cm，并將近端針端折彎。CSB內固定術是選擇適當長度的2枚半螺紋拉力螺釘于預鉆孔攻鉆入骨，然后于髕骨近端橫行鉆一骨隧道，以引針導引鋼纜穿過隧道，并在髕前 “8”字捆扎。將扭力加壓手柄連接于壓折器上，收緊張力帶，將2根張力帶反向穿過束縛器并鎖定，用鋼纜鉗剪斷張力帶。在固定材料上，克氏針強度較低，本身不具備加壓作用，主要依靠膝關節屈曲過程中鋼絲在髕骨上施加的壓力固定骨折塊［18］。伸曲活動時，成角的克氏針在鋼絲收緊時，不但不能達到骨折塊貼合的目的，且克氏針極有可能切割骨折塊。另外，克氏針易滑動，甚至脫出造成張力帶鋼絲失效、骨折塊再移位等情況［19］。術后克氏針尾端存在皮下，存在針尾刺痛、針端刺破皮膚的可能。空心加壓螺釘加張力帶固定髕骨骨折通過2枚高強度空心加壓螺釘實現對骨折斷端的加壓和抗旋轉，同時張力帶捆綁增加骨折斷端抗張力強度［20］，伸曲活動時，內固定裝置與髕骨形成完全整體，即使意外出現張力帶松脫、斷裂風險，空心釘仍然具有良好固定效果［21］。Cekin等［22］在牛的髕骨橫行骨折模型上，對比了3種固定方式最大抗失效負荷，結果表明：應用加壓CSB與其他兩者比較，效果顯著。因此骨折固定的強度尤顯重要，空心拉力釘固定牢固，術后不用外固定，可以早期行被動和主動康復訓練，有利于防止術后關節黏連，消除疼痛，預防肌肉萎縮及骨質疏松，最大可能促進膝關節功能康復［23］。另外，空心拉力釘埋于髕骨內，有把持力，克服了傳統克氏針針尾觸痛、針端刺破皮膚和克氏針滑動等并發癥［24］。此外，張力帶穿過空心釘，呈橫向“8”字在髕骨前交叉，不壓迫肌四頭肌和髕腱，不影響股四頭肌及髕腱血運，有效避免腱周圍炎的發生，進一步促進骨折愈合［25］。

本次Meta分析可能存在如下局限：本研究只選用英文和中文文獻，檢索數據庫有限，符合本研究納入標準的研究數量有限，其方法學也存在不同程度的局限性，因此納入的研究可能存在選擇偏倚、發表偏倚、測量偏倚及實施偏倚的可能，影響到Meta分析的結果。

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