胃癌患者行腹腔鏡輔助遠端胃切除術后感染的危險因素分析

吉國鋒，陶有茂，李 茁，馬 沖，肖 玲

（吉林大學中日聯誼醫院胃腸外科，吉林 長春 130021）

在世界范圍內胃癌發病率居第4位，相關死因中列第2位，但目前在我國其發病率和病死率均居首位［1］。手術切除是根治胃癌的唯一方法，但術后感染這一并發癥嚴重影響了手術效果和患者的預后，嚴重者甚至會導致患者死亡，因此發現術后感染的危險因素并制定科學的預防措施至關重要。腹腔鏡輔助遠端胃切除術 （laparoscopically assisted distal gastrectomy，LADG）因其明顯的微創優勢和與傳統開腹手術相當的腫瘤根治性及較好的近期療效被作為標準術式廣泛開展［2］。目前已有較多臨床研究［3］發現了開腹遠端胃切除術后發生感染的危險因素并制定了相應的預防措施，取得了較好的效果。但是目前關于LADG術后發生感染的危險因素報道較少。本研究回顧性分析2010年6月－2014年12月間本院收治的150例行LADG術的胃癌患者的臨床資料，探討LADG術后發生感染的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2014年12月于本院行LADG術的胃癌患者150例。納入標準：①診斷為原發性胃癌，術前經胃鏡組織活檢或（和）術后經病理組織學確診；②手術方式為LADG術。排除標準：①非原發性胃癌患者；②術前已有感染癥狀者；③手術方式非腹腔鏡遠端胃切除術；④術中被迫中轉開腹的患者。醫院感染的診斷標準均參照我國衛計委2001年頒布的 《醫院感染診斷標準》。按納入和排除標準，共有150例患者入組，其中男性88例，女性62例，年齡35～75歲。按照國際抗癌聯盟 （UICC）公布的TNM分期分期方法分為Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ期24例，Ⅱ期30例，Ⅲ期56例和Ⅳ期40例。

1.2 資料收集方法和指標 通過查閱患者病歷，記錄本研究所需指標，主要包括：年齡、性別、吸煙情況、白細胞水平、病理類型、病理分期、手術時間、術中出血量、術中輸血、留置導尿時間和住院時間。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。患者手術時間和術中出血量以表示，組間比較采用t檢驗；感染率組間比較采用χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 患者術后感染率和感染部位 本組共有22例患者發生術后感染，感染率為14.7%，其中男性14例，女性8例。感染部位以肺部感染為主（45.5%，10／22），其次為腹腔感染（27.3%，6／22）、切口感染（13.7%，3／22）、尿道感染（9.1%，2／22）和其他部位感染 （4.5%，1／22）。

2.2 術后感染危險因素分析 年齡＞60歲、吸煙、術前白細胞水平低下、病理分期晚、手術時間長、術中出血量多、術中輸血、留置導尿時間＞3d和住院時間＞14d是LADG術后發生感染的危險因素 （P＜0.05），而性別和腫瘤病理類型與術后感染無關聯 （P＞0.05）。見表1和2。

3 討 論

由于自身的長期消耗，多數胃癌患者免疫功能低下，手術耐受性差，術后容易出現感染，嚴重影響患者的手術效果和預后，嚴重者可導致患者死亡，因此發現術后感染的危險因素并制定預防控制措施引起越來越多外科醫師的關注［4］。得益于腹腔鏡手術的微創優勢，納入本研究的胃癌患者的感染率為14.7%，低于以往多數文獻［5－6］報道的術后感染率；本研究結果顯示：LADG術后患者感染部位以肺部感染為主，其次為腹腔感染、切口感染和尿道感染，其中術后切口感染發生率較開腹手術明顯降低。

本研究結果顯示：年齡＞60歲、吸煙、術前白細胞水平低下和病理分期晚為LADG術后感染的危險因素。60歲以上的老年胃癌患者身體儲備能力弱，多伴發慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、高血壓和心臟病等較多基礎疾病，免疫功能低下，手術耐受性差，術后并發感染的幾率也隨之增大［7－8］，其最常見的是肺部感染，也是老年胃癌術后最主要的死亡原因［9］；吸煙對患者呼吸道是一種慢性毒性作用，損傷極大，可降低呼吸道抵抗力，使細菌易于聚集繁殖，造成術后呼吸道感染，有研究［10－11］報道長期吸煙患者術后呼吸系統的感染發生率高達60%；腫瘤分期越晚，惡性腫瘤對機體的消耗越大，機體長期處于負氮平衡狀態，造成身體消瘦，營養不良，免疫功能低下，白細胞水平降低，其中低白細胞計數是導致術后感染的一個高危因素，且有部分患者術前行新輔助化療，化療藥物抑制骨髓造血功能，更易發生術后感染。因此，應該注重以下環節，以降低術后感染發生率：①術前加強老年胃癌患者的營養支持，積極治療原發基礎疾病，術前充分評估患者的身體機能和手術耐受性，選擇合適的手術時機；②鼓勵患者術前戒煙、加強呼吸功能練習，以提高心肺功能的代償性和耐受性；③術后鼓勵患者咳痰，可給予化痰、霧化藥物等對癥支持治療，并鼓勵患者盡早下床活動，以降低術后肺部感染率；④對病理分期晚的患者需提供足夠的營養支持，對出現重度貧血的患者可選擇輸適量紅細胞及血漿以糾正貧血狀態，必要時可給予患者促粒素等刺激骨髓造血類藥物和胸腺五肽等增強免疫力藥物，從而有效降低患者術后感染的風險。

表1 LADG術后感染患者危險因素Tab.1 Risk factors of infection patients after LADG

表2 感染和未感染患者手術時間和術中出血量Tab.2 Operation time and intraoperative blood loss of infection and non－infection patients

本研究結果顯示：手術時間長、術中出血量多和術中輸血是LADG術后發生感染的危險因素。手術時患者全身處于應激狀態下，手術時間越長，術中出血量越多，對機體的創傷就較大，因應激狀態下血管收縮造成的機體缺血缺氧程度越嚴重［12］；加之麻醉時間的延長也容易導致術后感染的發生［13］；同時手術過程中對內臟器官的過度牽拉可引起機體交感神經興奮，交感神經長期處于興奮狀態可降低各內臟器官的免疫水平［14］，增加術后感染風險。術前輸血可提高患者機體免疫力，但本研究結果顯示術中輸血會導致患者術后感染的風險增加，這可能是因為術中患者處于高應激狀態，對外源性血液具有較強的免疫性有關聯。因此，為了降低術后感染風險，應盡量縮短手術時間，術中精細操作，確切止血，減少術中出血量，術中減少對內臟器官不必要的過度牽拉，同時應盡量減少術中輸血量。

本研究結果顯示：留置導尿時間＞3d和住院時間＞14d是LADG術后發生感染的危險因素。長期留置導尿是尿道感染的常見原因之一，同時隨著住院時間的延長，患者發生醫院感染的幾率也逐漸增高［15］。為了降低術后感染風險，應采取相應措施縮短患者住院時間；早期鼓勵患者進行膀胱功能鍛煉，加強尿道口護理，并盡早拔除尿管以降低術后尿道感染發生率。

綜上所述，LADG術后感染的危險因素為年齡＞60歲、吸煙、術前白細胞水平低下、病理分期晚、手術時間長、術中出血量多、術中輸血、留置導尿時間＞3d和住院時間＞14d，應制訂相應的預防措施，以期降低LADG術后感染的發生率。但本研究為回顧性單中心研究，且納入的樣本量較少，對統計效能有一定的影響，因此未來還需要多中心、多樣本的臨床隨機對照試驗進行分析，以期獲得更為可靠的結論。

［1］Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al.Global cancer statistics，2012 ［J］.CA Cancer J Clin，2015，65 （2）：87－108.

［2］Yasunaga H，Horiguchi H，Kuwabara K，et al.Outcomes after laparoscopic or open distal gastrectomy for early－stage gastric cancer：apropensity－matched analysis ［J］. Ann Surg，2013，257 （4）：640－646.

［3］斯 誠，沈海鵬，張 韻.老年胃癌患者術后醫院感染相關因素分析 ［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23 （18）：4421－4423.

［4］Oh CA，Kim DH，Oh SJ，et al.Nutritional risk index as a predictor of postoperative wound complications after gastrectomy ［J］.World J Gastroenterol，2012，18 （7）：673－678.

［5］魏慧嫻，吳永泉，吳定昌.胃癌手術患者醫院感染臨床特征分析 ［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24 （14）：3552－3556.

［6］趙 潔，王曉麗，羅文文，等.胃癌患者胃大部切除術后感染的危險因素分析 ［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23 （7）：1574－1576.

［7］Inokuchi M，Sugita H，Otsuki S，et al.Laparoscopic distal gastrectomy reduced surgical site infection as compared with open distal gastrectomy for gastric cancer in a meta－analysis of both randomized controlled and case－controlled studies ［J］.Int J Surg，2015，15 （2）：61－67.

［8］Du C，Zhou Y，Cai H，et al.Poor prognostic factors in patients with stage I gastric cancer according to the seventh edition TNM classification：a comparative analysis of three subgroups［J］.J Surg Oncol，2012，105 （3）：323－328.

［9］李 東.老年胃癌術后肺部并發癥危險因素分析 ［J］.中華普外科手術學雜志：電子版，2014，8（2）：151－153.

［10］Valenti V，Hernandez－Lizoaín JL，Beorlegui MC，et al.Morbidity，mortality，and pathological response in patients with gastric cancer preoperatively treated with chemotherapy or chemoradiotherapy ［J］.J Surg Oncol，2011，104 （2）：124－129.

［11］Lee JS，Lee HH，Song KY，et al.The feasibility of short term prophylactic antibiotics in gastric cancer surgery ［J］.J Gastric Cancer，2010，10 （4）：206－211.

［12］Fujitani K，Tsujinaka T，Fujita J，et al.Prospective randomized trial of preoperative enteral immunonutrition followed by elective total gastrectomy for gastric cancer ［J］.Br J Surg，2012，99 （5）：621－629.

［13］劉曉歐，干 誠，黃光偉.麻醉與患者手術后醫院感染的相關因素分析 ［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23 （20）：4922－4923.

［14］Cai J，Wei D，Gao CF，et al.A prospective randomized study comparing open versus laparoscopy－assisted D2radical gastrectomy in advanced gastric cancer ［J］.Dig Surg，2011，28 （5／6）：331－337.

［15］李六億，劉玉村.醫院感染管理學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2010：112.