339例疑似肺結核患者Xpert Mtb/RIF檢測臨床分析

韓海霞　嚴生兵

339例疑似肺結核患者Xpert Mtb/RIF檢測臨床分析

韓海霞嚴生兵

目的:探討基層醫院對結核病快速檢測的方法。方法:收集2014年全年結核病門診入選國家免費項目患者的痰標本,進行Xpert Mtb/RIF檢測、熒光顯微鏡涂片找抗酸桿菌,并將二者進行對比,以培養做為最終標準。對結果進行分析。結果:對339份標本進行Xpert Mtb/RIF,熒光鏡抗酸染色及培養,其中檢測組175例患者標本中,陽性標本123例,陽性率為70.3%；對照組164中涂片陽性標本58例,陽性率為35.4%。卡方檢驗結果表明兩組有顯著性差異(P＜0.01）。針對兩種方法的陽性標本進行固體培養,培養結果為:Xpert Mtb/RIF檢測陽性123例標本,陽性為80例,陽性率為70.3%。對照組陽性標本58例,培養出細菌19例,陽性率為19.3%卡方檢驗結果表明兩組顯著性差異(P＜0.01）。結論:Xpert Mtb/RIF方法能快速、方便、靈敏檢測結核桿菌,并快速培養出結核桿菌及耐藥分析。

肺結核的診斷Xpert Mtb/RIF檢測

肺結核是我國目前社會公共衛生面臨嚴重的嚴重問題之一，痰涂片抗酸染色和臨床放射影像學是結核病尤其是肺結核的主要診斷手段，該兩項措施易出現誤診和漏診，目前基層醫院缺少簡單、準確、快速的診斷手段，也是結核病防控的瓶頸。Xpert Mtb/RIF技術是近年來發展起來的一種簡單高效的結核桿菌核酸擴增檢測技術。為探討Xpert Mtb/RIF技術在基層醫院用于對結核病快速檢測的實用性，我科將Xpert Mtb/RIF技術應用于339例臨床疑似肺結核患者的實驗室檢測，效果較好。現報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料收集我科2014年1月～12月肺科門診及住院疑似肺結核患者339例，隨機分為兩組，其中檢測組175例，男108例，女67例，年齡17～81歲。對照組164例，男102例，女62例，年齡20～80歲。

1.2臨床資料患者診斷符合中華醫學會結核病分會《肺結核診斷和治療指南》中臨床表現和影像學標準。其中，咳嗽、咳痰占55%，咯血占20.1%，低熱及盜汗占11.2%。均行胸部CT檢查，其中斑片狀及條索狀為主，共173例(占51%)，伴有空洞82例(占24.1%)，伴胸腔積液63例(占18.5%)，伴支氣管狹窄18例(占0.05%)，粟粒狀3例。

1.3檢測方法

1.3.1標本收集收集患者抗結核治療前痰液3次，睡前、晨起及隨時，并囑患者咳深部痰液。

1.3.2儀器試劑Cepheid試劑儀器GeneXpert R System全自動醫用PCR分析系統。熒光顯微鏡。

1.3.3操作步驟先應用Xpert Mtb/RIF技術對實驗組患者的痰液進行分析，并對陽性患者的痰液進行培養分析;對照組涂片抗酸染色熒光鏡找抗酸桿菌，陽性患者進行培養。并利用Xpert Mtb/RIF對對照組陰性標本再行檢測。

1.3.4Xpert Mtb/RIF檢測方法取1ml痰標本放到有螺旋蓋的前處理管中，加入相當于痰標本2倍體積的SR痰標本處理液，將前處理管在漩渦震蕩器上震蕩20s左右，直至無可見塊狀痰標本存在，靜置15min后，取2ml處理后樣品由加樣孔緩慢加入Cartridge反應盒內。結果判斷:MTB檢出極低:CT值=28-38，定義為1+。MTB檢出低:CT值=22-28，定義為2+。MTB檢出中等:CT值=16-22，定義為3+。MTB檢出高:CT值＜16，定義為4+。RIF resistance檢出:△CT≥3.5，利福平耐藥(R)。RIF resistance未檢出:△CT≤3.5，利福平敏感(S)。RIF resistance不確定:早期CT＞34.5或晚期CT＞38，利福平耐藥結果無法判讀。MTB未檢出:MTB檢測陰性。

1.3.5熒光顯微鏡檢測方法取標本涂片滴加熒光染液金胺“0”染色，10～15min水洗。用3%鹽酸酒精脫色1～3min，至無黃色，水洗。用對比染液5g/L高錳酸鉀復染1～3min，水洗，待干鏡檢。結果判斷:高倍鏡觀察涂片，在暗視野背景下抗酸菌呈黃綠色或橙黃色熒光，熒光染色后涂片應在24h內檢查。鏡下所見結果按下列標準報告:仔細觀察至少30個視野未發現抗酸菌為(-)。70個視野內發現1～2個抗酸菌(全部涂膜鏡檢1～5遍)為（±）;50個視野內發現2～18個抗酸菌(全部涂膜鏡檢1遍)（+）;10個視野內發現4～36個抗酸菌(++);每個視野內發現4～36個抗酸菌(+++);每個視野內發現 36個以上的抗酸菌(++++)。

1.3.6培養方法采用羅氏培養管(酸性)，型號:Ⅱ型。用“堿處理直接法”處理過的痰標本接種于培養基斜面，一般每份標本同時接種兩支培養管，將接種好的培養管置于35℃～37℃溫箱孵育。

1.4統計學處理兩組間率的差異性分析用卡方檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組檢測方法陽性率比較對339份標本進行Xpert Mtb/RIF，熒光鏡抗酸染色及培養，檢測組175例患者標本中，陽性標本123例，陽性率為70.3%;其中CT值＜16的標本為10例，占0.081%，CT值 =16-22的標本為 23例，占18.6%，CT值=22-28的標本為45例，占36.5%，CT值=28-38的標本為45例，占36.5%。對照組164中涂片陽性標本58例，陽性率為35.4%。其中，涂片為4+的標本為6例，占10.3%，3+的標本為，15例，占 25.8%，2+的標本 21例，占26.8%。1+的標本為16例，占27.5%。將兩組陽性標本經卡方檢驗有顯著性差異(P＜0.01)，結果見表1。

表1　兩種檢測方法陽性率比較

2.2兩組檢測陽性結果培養率比較針對兩種方法的陽性標本進行培養，陽性培養培養率經卡方檢驗兩組有顯著性差異(P＜0.01)，結果見表2。

表2　兩種檢測陽性結果培養率比較

2.3對熒光鏡陰性標本復測結果對熒光顯微鏡涂片陰性標本進行Xpert Mtb/RIF檢測，再次發現陽性標本39例，其中CT值=28-38標本占33例，占84.6%。在檢測組行對于陽性標本行MTB培陽，能在2小時左右有陽性結果，本組發現12例耐藥性肺結核。經培養證實12例耐藥標本對利福平及異煙肼耐藥。

3　討　論

我國結核病目前特點為:高感染率、高患病率、高死亡率、發病率緩慢降低、高耐藥率［1］。因此，能否對一線和二線藥物耐藥性的快速檢測已經成為結核病控制計劃的重要問題。WHO認為，一是要加強診斷和治療;二是要加強對普通結核病治療的管理，三是要加強防治艾滋病計劃與防治結核病計劃的合作，四是要增加對實驗室的投資，使之能夠及時化驗出XDR-TB［2］。我國目前存在著患者發現率低狀況:全國有近2/3的活動性患者，3/5的涂陽患者未被發現。痰結核分枝桿菌檢查應用率低，僅有26.7%的患者接受痰菌檢查［1］，這明顯不利于我國結核病的控制。

我國基層醫院檢測結核病常見的細菌學手段為涂片鏡檢，該方法由于本身的缺陷及工作人員的業務素質及患者痰標本的采集等多方面原因，陽性率不高，也使一部分無癥狀患者未接受規范的抗癆治療，而對于陽性患者常采用的是固體培養，該方法時間較長。Xpert Mtb/RIF檢測完全整合了傳統核酸擴增檢測所需的3個主要步驟（核酸提取、擴增和檢測），將前處理后的待檢樣品放人到反應盒后，系統就會自動進行核酸提取、被提取核酸擴增和產物檢測，反應結束后會自動給出實驗結果，整個方法簡單方便［3］。能對肺結核的診斷做到快速，靈敏，簡單。張治國等［4］通過大量病例研究顯示XpertMtb/RIF方法的敏感度和特異度為95.0%(345/363)和89.6% (147/164)，以傳統比例法藥敏試驗結果為金標準，XpertMtb/RIF方法檢測利福平耐藥的敏感度和特異度分別為89.1%(41/46)和96.3% (289/300)。

本報道中檢測組175例患者標本中，陽性標本123例，陽性率為70.3%;對照組164例中涂片陽性標本58例，陽性率為35.4%。卡方檢驗兩組有顯著性差異(P＜0.01)。兩種方法的陽性標本進行固體培養，培養結果為:Xpert Mtb/RIF檢測陽性123例標本，陽性為80例，陽性率為70.3%。對照組陽性標本58例，培養出細菌19例，陽性率為19.3%，進卡方檢驗兩組顯著性差異(P＜0.01)。二者陽性率小于相關報道，估計和患者取痰及化驗者操作方法有關。經統計學處理，有差異性，說明Xpert Mtb/RIF檢測在靈敏性及特異性方面均明顯優于傳統熒光染色法。李力韜等［5］對臨床確診為脊柱結核的140份臨床標本進行研究，結果表明Xpert Mtb/RIF檢測技術不僅對肺結核的診斷有特異性和靈敏性，也對肺外結核有特異性和靈敏性。本報道中，利用熒光染色法檢測陰性標本利用Xpert Mtb/RIF復測，仍檢測出39例陽性病例，但是CT值=28-38，這一方面和Xpert Mtb/RIF檢測的靈敏度有關，一方面和痰標本的留取及工作人員素質有關。梁海燕等［6］通過對2018份痰標本的研究發現，痰樣本性狀、咳痰時間和痰液體積與痰涂片陽性相關。楊利紅［7］也通過600份痰標本的研究報道，提高陽性率和痰標本的質量與數量以及高素質的檢驗工作者在抗酸桿菌的檢測中起著重要的主導作用。據報道，Xpert Mtb/RIF試驗能正確鑒定出97.6%（200/205）利福平耐藥菌株，也能準確排除98.1%（504/514）的利福平敏感標本［8］。本次報道中，發現12例耐藥結核桿菌，其中對利福平及異煙肼耐藥，因該標本較少，未行統計學處理。但是由于及時發現，及時處理，減少傳統培養方法的時間等待。使患者及時得以治療，減少耐藥性肺結核的傳播。

本方法在基層醫院中，是一個能快速檢測結核桿菌的方法，能及時快速的診斷結核，MTB能快速培養結核桿菌，并能檢測利福平的耐藥性，是一項可推行的診斷結核病技術，而由于其價格較為昂貴，也是在基層醫院進行推廣的一個阻礙因素。也是需要引起社會重視的問題。

1全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組,第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告［J］.中華結核和呼吸雜志,2002,25(1）:3～7.

2wHO.Emergence of XDR—TB.http：//www.who.int/ mediacentre/news/notes/2006/np23/en/index.Html.

3趙冰,歐喜超.Xpert Mtb/RIF檢測技術在結核病診斷中的應用評價［J］.中國抗癆雜志,2014,36(6）: 462～466.

4張治國,歐喜超,孫倩,等.利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增技術檢測痰標本中結核分枝桿菌及其耐藥性的研究［J］.中國防癆雜志,2013(35)：13～16.

5李力韜,李洪敏,馬遠征,等.應用XpertMTB/RIF對脊柱結核臨床標本行結核分枝桿菌與利福平耐藥性檢測的驗證性研究［J］.中華骨科雜志,2014,34 (2)：211～214.

6梁海燕,黃藝.不同因素與痰涂片抗酸桿菌檢出關系探討［J］.石河子大學學報,2013,31(1)：61～62.

7楊利紅.幾種因素對痰標本抗酸桿菌檢測的影響［J］.中國城鄉企業衛生,2013,4(2）：61～62.

SBoehme CC,Nsheta P,Hillemann DelaL Rapid moleculardetection of tuberculosis aad rifampin resistance.N EngI J Med,2010,363:1005～1015.

/(編審:徐元宏施仲賦）

Clinical analysis of 339 cases of suspected tuberculosis patients with Xpert Mtb/RIF

Huaining People's Hospital of Anhui Province,Huaining 246121,Anhui
HAN Hai-xia，YAN Sheng-bing

Objective:To inVestigate the method of rapid detection of tuberculosis in primary hospitals.Methods: to collectthe year 2014，TB clinic selected sputum samples of patients with free national projects，xpert Mtb/RIF detection，fluorescence microscope smear for acid fast bacilli and compare the two，to culture as the ultimate standard.Analysis of the results.Results:339 samples of xpert Mtb/RIF， fluorescent microscope by acid fast staining and culture.The detection group 175 cases of specimens of patients and 123 cases of positiVe samples，positiVe rate was 70.3%;control group of 164 in smear positiVe specimens of 58 cases，positiVe rate was 35.4%.There were significant differences between the two groups（P＜0.01）.The positiVe samples of the two methods were carried out by solid culture.The culture results were as follows:Mtb/RIF Xpert was positiVe in 123 cases，positiVe in 80 cases，the positiVe rate was 70.3%.In the control group，58 cases were positiVe，19 cases were cultured，the positiVe rate was 19.3%，and the chi square test was significantly different between the two groups（P＜0.01）. Conclusion:Mtb/RIF Xpert method can quickly，conVeniently and sensitiVely detect Mycobacterium tuberculosis，and rapid culture of Mycobacterium tuberculosis and drug resistance analysis.

Detection in the diagnosis of pulmonary tuberculosis; Mtb/RIF Xpert

R521

A

1671-S054(2015)05-00S2-03

懷寧縣人民醫院安徽246121

2015-07-25收稿，2015-09-10修回