高頻彩色多普勒超聲在結核性附睪睪丸炎的診斷價值

曹樂，龔蘭 （長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院超聲科，湖北 荊州434020）

泌尿生殖系是肺外結核最常見的發病部位，近年來發病率不斷上升。在男性患者中，附睪睪丸炎是泌尿生殖系結核最常見的癥狀［1］，其中20～50歲的男性是發病率最高的人群［2，3］。附睪睪丸結核起病隱匿，大多數患者沒有明確的結核病史，臨床表現與細菌性炎癥、腫瘤等陰囊疾病相似，容易混淆，延誤臨床治療時機。超聲檢查因其方便快捷、無輻射的特點，是臨床醫生檢查陰囊及其內容物的首選輔助技術。近年來，超聲儀器的性能和技術都有了極大的提高，特別是超聲探頭分辨率以及彩色多普勒顯像靈敏度的提高，使得陰囊及其內容物的微小病灶和血流信號檢出率大大提高。本研究的目的在于探討高頻超聲及CDFI對結核性附睪睪丸炎的診斷價值，提高對結核性附睪睪丸炎的超聲診斷準確率，以便臨床上能及時采取適當治療。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年6月至2014年4月，我院泌尿外科手術后經病理學檢查證實為附睪睪丸結核的10例患者，其中單側陰囊病變者7例，雙側陰囊病變者3例。患者年齡最小19歲，最大62歲，病程最短數天，最長15個月。

1.2 方法

使用PHILIPS IU22、GE LOGIC 7、MINDRAY DC－8彩色超聲診斷儀，高頻探頭頻率7.5～12MHz，選取小器官條件?；颊呷⊙雠P位，將陰莖上提，完全暴露陰囊，仔細觀察陰囊皮膚顏色，須特別注意有無竇道及紅腫。觸診陰囊以探查病灶位置、大小、數目、硬度及活動度情況等。在陰囊表面涂抹適量耦合劑，探頭套上避孕套后開始檢查，以縱切面和橫切面相結合的方法分別掃查雙側睪丸、附睪頭、體、尾、精索等，觀察并記錄病灶的位置、數目、形狀、大小、回聲水平，最后打開CDFI模式，觀察并記錄病灶的彩色血流分布情況及血流動力學參數等。

2 結果

本組10位患者共有13例附睪睪丸結核，其中左側4例、右側3例、雙側3例。12例附睪病灶中，1例位于頭部，表現為附睪頭局限性非均質性增大，并可見點狀鈣化及無回聲，4例位于尾部，呈局限性腫大，病灶多表現為不均質性的低回聲結節，其中2例病灶內可見多個小的無回聲，2例病灶內可見少量點狀鈣化，7例累及整個附睪，呈彌漫性腫大，以附睪尾部為甚，增大的附睪回聲減低，分布不均勻，其中1例有較多的點狀鈣化，1例可見不規則的無回聲，1例有多個直徑1cm左右的低回聲結節。睪丸受累7例，其中彌漫性腫大伴回聲減低2例，局部低回聲病灶5例 （見圖1），低回聲病灶多靠近附睪，邊界不清晰，形態不規則，可有不規則的無回聲。9例出現不等量鞘膜積液，積液無回聲前后徑0.9～5.7cm，部分積液內可見帶狀回聲分隔。陰囊壁膿腫形成3例，膿腫內可見密集點狀弱回聲浮動，其中2例陰囊表面皮膚破潰形成竇道。1例同側精索區出現非均質性的低回聲結節 （見圖2）。13例附睪睪丸結核中，1例無明顯血流信號，3例見少量點狀及短線狀血流信號，剩下的9例均表現為豐富的血流信號。10例患者中，僅3例有明確肺結核病史，1例有可疑腎結核病史，余6例患者無明確肺結核病史，肺部平片無異常。

圖1 箭頭示睪丸內出現局部低回聲病灶，與后方附睪分界不清，形態不規則

圖2 箭頭示精索部位出現不均質的性結節樣低回聲，CDFI示其內見較豐富血流信號

3 討論

目前，結核桿菌感染附睪睪丸的途徑有兩種可能［4］：一種可能是泌尿系結核患者尿液中的結核桿菌首先入侵前列腺或精囊，然后經輸精管逆行至附睪睪丸造成感染；另一種可能則是由原發感染經血行播散的結果。

附睪睪丸結核的病理改變多種多樣，包括干酪樣壞死、肉芽組織形成、纖維化、鈣化等，這些改變可單獨存在也可多種同時存在，與之相對應的超聲聲像圖也呈現出復雜多變的特點，易與某些具有相似圖像的附睪睪丸疾病相混淆。

在感染的早期，通常只有附睪受累，可為單側受累，亦可雙側受累，而且感染往往始于附睪尾部，這可能是由于附睪尾部血供較附睪其他部位豐富，或者是因為附睪尾與輸精管相移行，尿液反流時結核桿菌最先到達附睪尾部的原因，這也使得大多數情況下附睪尾都是附睪睪丸結核中病變最嚴重的部位［5］。本組病例中，累計附睪頭部僅1例，累及附睪尾部者4例，累及整個附睪者7例，且7例中附睪尾部增大幅度均較頭、體部更明顯二維圖像上，受累附睪表現為不均質性的低回聲，可見單發或多發的結節回聲，常可見到點狀或小顆粒樣鈣化強回聲，后方多伴有聲影，如有干酪樣壞死時則表現為透聲較差的不規則無回聲區。CDFI檢查示附睪結核病灶內血流信號多較豐富，僅少部分病灶內血流信號稀少或輕度增多。

當附睪的結核感染沒有得到有效控制時，炎癥則通過附睪病灶直接蔓延至同側睪丸，發展成為結核性附睪睪丸炎。有研究表明，沒有附睪受累，單獨通過血行播散導致的結核性睪丸炎是極其少見的，本組患者中僅有1例病程較長的老年患者，左側睪丸及附睪先行受累，逐漸發展至右側睪丸受累，而右側附睪顯示正常。有文獻報道，結核性附睪睪丸炎的睪丸病灶聲像圖分為4型：①受累睪丸彌漫性腫大，呈均勻的低回聲；②受累睪丸彌漫性腫大，呈不均質性低回聲；③睪丸受累部位結節樣腫大，呈不均質性低回聲；④受累睪丸腫大，內見許多粟粒樣低回聲小結節。在本組病例中，第②型共2例，受累睪丸內血流信號明顯增多；第③型共5例，病灶可散在分布，也可相互融合，多出現在睪丸背側及下部靠近附睪的實質內，邊界一般不清晰，形態多不規則，內部可有透聲差的不規則無回聲，CDFI有1例病灶未見明顯血流信號，2例病灶中見少量點狀及短線狀血流信號，2例病灶內血流信號輕度增多。睪丸結核感染時多種CDFI表現可能是由于感染的各個時期病理改變不同及壞死區域大小不一所導致的。第4型中粟粒樣低回聲小結節是結核性睪丸炎的特征性超聲表現［6］，多出現在病程后期，本組病例中未見。

除附睪及睪丸本身的病變，結核性附睪睪丸炎根據病程的長短及病理改變的不同還可以導致以下一種或多種陰囊內病變：①陰囊內睪丸鞘膜積液，超聲聲像圖上顯示為陰囊內范圍不等的無回聲，早期病變者，無回聲內透聲良好。隨著病程的延長，無回聲內透聲變差并逐漸出現較多的點狀弱回聲，后期更可出現較多的條帶狀回聲，使陰囊內無回聲呈網格狀改變，本組病例中共有9例出現鞘膜積液，其中出現條帶狀回聲呈網格狀改變者有4例。②患側陰囊壁增厚，壁內可出現充滿點狀弱回聲的無回聲，即陰囊壁內的冷膿腫。冷膿腫一般與同側的附睪及 （或）睪丸病灶特別是附睪尾部的病灶緊鄰，分界不清。當冷膿腫處陰囊表面皮膚發生破潰時形成竇道，膿液可流出。本組病例中，有3例形成陰囊壁內冷膿腫，其中2例冷膿腫與同側附睪尾相延續，2例患者陰囊表面皮膚破潰形成竇道。③患側精索增粗，CDFI示其內血流信號增多，病程后期甚至可以出現同側精索受累，超聲聲像圖上表現為精索走行部位出現不均質性結節樣低回聲，類似于附睪及睪丸內的病灶，CDFI示其內可見較豐富的血流信號。本組病例中出現1例。上述三種病變中，陰囊壁冷膿腫及竇道的形成是結核性附睪睪丸炎的特征性表現，對診斷結核性附睪睪丸炎具有極其重要的價值。

結核性附睪睪丸炎需與細菌性附睪睪丸炎、附睪睪丸腫瘤相鑒別。結核性附睪睪丸炎與細菌性附睪睪丸炎都能累及附睪和睪丸，如果缺乏足夠的臨床信息，單從超聲表現上是很難鑒別的，但是細菌性附睪睪丸炎形成的病灶多為均質性低回聲，CDFI往往示病灶內可見豐富的血流信號，患者病變側陰囊一般都有紅、腫、熱、痛的臨床表現，使用常規抗生素治療療效明顯。附睪或睪丸的非均質性低回聲病灶則提示結核性感染可能性更大，如若陰囊壁有冷膿腫或竇道形成則更加支持結核性感染的診斷，此類患者對常規抗生素治療缺乏快速反應，部分患者可找到肺外結核灶。附睪腫瘤臨床上很少見，且多為良性，聲像圖上表現為圓形或類圓形的實性腫塊，大小多在2cm以下，很少侵犯睪丸及陰囊壁。睪丸腫瘤多顯示為睪丸內孤立性腫塊或累及整個睪丸呈不均質性低回聲，一般不累及附睪。附睪增大與睪丸病變同時存在時通常是炎性病變而非腫瘤性病變［7］。

當患者附睪睪丸病變超聲表現為非均質性低回聲時，要考慮到結核性附睪睪丸炎的可能性，須進一步探查陰囊壁有無冷膿腫及竇道形成，結合患者病史、臨床治療信息及相關實驗室檢查，可明顯提高結核性附睪睪丸炎的診斷正確率。

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