耳內鏡下生物羊膜與顳肌筋膜移植鼓膜修補術療效比較

程德軍，周金菊，鐘錦嬋，張希喬（ 佛山市南海區第三人民醫院耳鼻咽喉科，廣東佛山528244）

楊得雄，李倩慶，彭文英，莫清燕 （ 佛山市南海區第三人民醫院耳鼻咽喉科，廣東佛山528244）

周曉娓，虞幼軍 （佛山市第一人民醫院耳科，廣東 佛山528244）

在耳內窺鏡下進行鼓膜修補手術取得了良好的臨床效果，然而不同的鼓膜修補材料的應用可能導致手術療效的差異，鼓膜移植手術材料的選擇是鼓膜修補手術中的關鍵因素。為進一步研究在耳內窺鏡下選擇不同的移植材料施行鼓膜修補手術的臨床治療效果，選取了2013年3月1日至2014年9月1日在我院施行的83例鼓膜修補手術患者的臨床資料，對其總結后報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2013年3月1日至2014年9月1日在我院進行鼓膜修補手術治療的83例87耳病例，術前語言頻率氣導平均聽閾32～46dB，氣骨導差22～35dB，平均27dB。常規的鼓膜貼補試驗檢查陽性 （語言頻率氣導平均聽閾降低12dB以上）。患者術前常規必須進行鼻咽纖維鏡檢查、硬性鼻竇內窺鏡檢查，純音聽力計檢查、中耳鼓室分析儀檢測、咽鼓管通暢試驗測試，鼓膜貼補試驗檢查、硬性耳內窺鏡及顳骨CT掃描，以保證所選擇的病例無鼻咽鼻竇炎癥、無聽骨鏈病變、無感音神經性耳聾、咽鼓管功能良好及蝸窗、前庭窗的功能正常。隨機分成實驗組及對照組，實驗組42例44耳，對照組41例43耳。實驗組男性患者36耳，女性患者8耳，年齡14～54歲，平均年齡 （34.4±2.3）歲，其中外傷引起者23耳，感染引起者21耳；對照組男性患者38耳，女性患者5耳，年齡17～52歲，平均年齡 （33.6±2.1）歲，其中外傷引起者23耳，感染引起者20耳。兩組患者的致病原因、年齡、性別等資料均無統計學差異 （P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

對照組在耳內鏡下選用自體的顳肌筋膜施行鼓膜修補手術，患者一般取仰臥頭偏向健側臥位，進行常規的消毒鋪巾后，使用2%濃度的利多卡因行局部浸潤麻醉，浸潤麻醉注射點分別在耳屏周圍及近鼓膜穿孔緣之外耳道四壁，切取患耳同側的顳肌筋膜備用，準備穿孔緣的移植血管床。手術者在硬性耳內窺鏡下，使用針刀切開并分離距穿孔內緣約2mm寬的上皮層，使切除的上皮層呈環形以便徹底清理組織，隨后利用杯狀鉗進行清理切除，使鼓膜穿孔的邊緣成為新鮮的創傷面；而后使用直角刮匙通過鼓膜的穿孔處進入鼓室，清理穿孔邊緣鼓膜鼓室面的黏膜層上皮，制成新鮮的創傷面，隨后通過鼓膜穿孔處將浸有生理鹽水的明膠海綿小碎粒置入鼓室內，填充至鼓膜平面；裁剪備用顳肌筋膜片，鋪放至殘余鼓膜的移植血管床上，調整移植片邊緣處重疊覆蓋殘余鼓膜緣約2mm，以防止術后顳肌筋膜收縮移位形成裂隙。在其外側使用濕潤的醫用明膠海綿粒填充，進行初步固定，最后使用碘紡紗條外耳道填塞壓迫固定。

實驗組中，殘余鼓膜穿孔緣移植血管床制作準備的手術操作步驟與對照組相同，只是移植材料的準備及植入過程略有不同，不需要對切口進行顳肌筋膜取材，采用的修補材料為國產公司提供的有濾紙生物羊膜，規格大小為10mm×15mm，一般采用的是雙密封無菌包裝，小心拆封后，取出生物羊膜，將羊膜用無菌生理鹽水浸泡，復蘇5min，同時測量鼓膜穿孔處大小，對應剪切生物羊膜，使其大于鼓膜穿孔處周邊約2mm，將生物羊膜移植片從濾紙上細心剝離，尤其需要注意區別基底膜面與上皮面，同時保持移植片整齊，避免粘連所導致的卷曲，必須將備用生物羊膜的基底膜面朝向鼓室側，而上皮面朝向外耳道側，外植法術式將其置入至鼓膜移植血管床上，與移植床貼合嚴密平整，調整生物羊膜邊緣處，使其重疊覆蓋殘余鼓膜緣約2mm，以防止術后生物羊膜位移形成裂隙，在其外側使用濕潤的醫用明膠海綿粒填充，進行初步固定，最后使用碘紡紗條外耳道填塞壓迫固定。兩組手術病例均為入院后3d進行術前準備，入院后第4天施行鼓膜修補手術，術后1周出院。手術后的治療護理要求，其一是使用抗生素1周以預防感染，其二是術后2周應在硬性耳內鏡下漸進清理拔出外耳道的碘仿紗條及部分明膠海綿，其三是術后3周內避免上呼吸道感染，并禁忌用力擤鼻、屏氣，同時禁忌淋浴，保持外耳道潔凈和干燥等，其四應觀察移植鼓膜的成活生長情況，在對照組的病例中，應在切口處使用油性明膠海綿敷蓋，并在每2周進行復診，換藥至切口處完全愈合。手術后3個月，觀察比較兩組移植鼓膜修復愈合情況，進行術后純音聽力儀檢測，以評估聽力改善的狀況。

1.2.2 療效評定標準

治愈：耳鳴、耳悶、耳堵等臨床癥狀消失，鼓膜穿孔愈合，純音測聽言語頻率聽力氣導提高20dB以上；有效：耳鳴、耳悶、耳堵等臨床癥狀減輕，鼓膜穿孔部分愈合，純音測聽言語頻率聽力氣導提高10～20dB；無效：臨床癥狀無好轉，鼓膜穿孔未愈合，純音聽力檢查結果無改善［1］。

1.3 統計學分析

在進行兩組病例數據統計分析過程中，使用SPSS 17.0軟件進行對照分析，用（±s）表示計量資料，t檢驗比較組間差異，計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術后的治療效果比較

實驗組病例的總有效率 （93.02%）略低于對照組的總有效率95.45%），但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術后的治療效果比較

2.2 兩組手術操作時間及術中出血量比較

實驗組患者手術時間 （21.3±3.9）min，術中出血量 （6.5±2.3）mL，對照組分別為 （42.5±2.4）min、（20.3±3.3）mL，實驗組的手術全程時間短，手術中出血總量少于對照組，差異均有統計學意義 （P＜0.05）。

3 討論

鼓膜修補術的基本原理是給鼓膜穿孔周邊的上皮提供支架。植入材料與人體之間的相互作用，可通過局部與全身反應來研究。材料表面能否與機體形成穩定而良好的結合，取決于材料的生物相容性。這種結合依賴于材料表面特性及機體對材料吸收和重塑。機體與材料表面會發生相互作用，根據材料的表面特性，植入物總會存在某種程度的降解。面積越大，機體對植入材料的反應通常越強，并會產生大量的巨噬細胞和巨細胞。一般認為，自體和同種異體材料是中耳重建的理想材料［2］。

最常用自體組織材料是顳肌筋膜，首先因為它臨近手術區域，可以實施較小的輔助性手術切口即可取材，相對方便，取材范圍廣，供體充足，而且可以反復進行取材，適宜于各種類型的鼓室成形術及其它各類外科的重建修復手術。在組織學中，顳肌筋膜屬于中胚層組織，其代謝率較低，而且抗感染力強，因而作為移植物有較高的成活率，是目前耳重建外科中使用率最高的鼓膜修補移植材料。顳肌筋膜可提供良好的上皮化基質層，故適用于鼓膜重建或者覆蓋于骨性術腔表面。它具有鼓膜纖維層一樣的組織和生理特點［3］。手術操作步驟其中之一是必須要施行耳道內或耳廓上或者是耳周的其它手術切口，從而獲得自體顳肌筋膜用來作為移植材料修補穿孔處的鼓膜，其缺點顯而易見，其一是需要臨時準備：首先要將顳肌筋膜進行干燥脫水，然后初步定型處理、最后要按鼓膜穿孔的大小實施裁剪修理等處理程序，耗費人力和時間，其二是增加了受術者的切口繼發性出血、血腫形成、切口感染和瘢痕形成的風險和不必要的痛苦，手術操作時間及術后康復時間較長，使患者接受手術治療的依從性下降。

同種異體組織，主要優點是可直接從儲藏庫中獲取，不需要因為取材而行手術切口，縮短了手術時間。羊膜在基礎研究中已被廣泛應用于組織工程技術研究及多種細胞的培養。人羊膜不表達人類白細胞A、B、C及DR抗原低表達，對人體抗原性極低。因此，人羊膜異體移植后一般不引起人的免疫排斥反應。人羊膜基膜較厚、韌性強，具有支架作用，有利于上皮細胞的貼附和移行，促進上皮化，防止其凋亡；含有層粘連素、纖維粘連素、Ⅳ型膠原及大量硫酸乙酰肝素蛋白多糖，以及其他一些蛋白多糖大分子和神經營養因子，能為細胞的增殖、分化提供豐富的營養成分，有利于細胞的生長繁殖。而且人羊膜材料容易取得，易于加工處理，可大量制備保存［4］。

同時羊膜作為一種天然的高分子生物材料，在臨床應用研究中也使用廣泛。1910年Dvasi首先成功地將胎膜用作皮膚替代材料。此后用羊膜作移植材料治療燒傷及潰瘍的皮膚創面取得成功；1995年，用凍存的羊膜重建兔眼角膜的動物實驗取得了成功，之后羊膜的眼科應用取得了突破性進展，并逐漸擴展到其他各科［5］。長期以來國內外的組織胚胎學學者利用高倍電子顯微鏡掃描胚胎羊膜，研究結果已經證實，胎兒皮膚組織結構和胚胎羊膜的生物學結構極為相似，因此推斷認為羊膜和皮膚一樣有保護功能，有抗感染、抵御細菌的屏障作用，在臨床實驗結果中也同時證實，將胚胎羊膜使用在燒傷潰瘍創面上，能促使燒傷潰瘍創面修復加快，療程縮短。

新鮮羊膜使用缺點是使用前需要臨時進行預約聯系，預先制作準備，增加了手術操作步驟，延長手術時間，同時羊膜材料安全性不能保證。在本實驗組病例中，我們使用了的國內公司標準化及規模化生產的醫用生物羊膜材料，是嚴格按照國家標準，篩選使用健康孕產婦的胎盤 ，同時還必須進行聚合酶連鎖反應、血清酶標法檢測，雙重的檢驗再次篩選合格的羊膜供體，利用無菌滅菌技術，同時使用了高端的二次冷凍真空干燥技術；規模化及按照標準生產的羊膜材料，生物組織結構保留的基本完整，生物活性成分破壞較少，與新鮮羊膜基本無差異。使用醫用生物羊膜與新鮮羊膜相比較，減少了手術操作步驟又確保羊膜材料的安全性。

研究顯示，采用耳內窺鏡下生物羊膜鼓膜修補術方法的總有效率 （93.02%）與顳肌筋膜修補手術的總有效率 （95.45%）比較，有效率大致相當，但手術時間 （21.3±3.9）min、術中出血量 （6.5±2.3）mL明顯比顳肌筋膜鼓膜修補術方法手術時間 （42.5±2.4）min，術中出血量 （20.3±3.3）mL少，統計學上有意義 （P＜0.05）。

綜上所述，耳內窺鏡下生物羊膜鼓膜修補術同顳肌筋膜鼓膜修補術療效相比較，實驗組患者術后總有效率無差異，由于使用生物羊膜作為移植修補材料，不需要施行手術輔助切口進行取材，手術操作步驟簡化，術程明顯縮短，手術中出血總量的減少，使手術的視野更加清晰，同時又完全避免了切口繼發性出血、血腫形成、切口感染和瘢痕形成的風險，手術后恢復較快；此外，在部分鼓膜修補手術失敗的病例中，如移植材料部分成活、鼓膜裂隙、鼓膜鈍角愈合等病例依然可以在門診施行二次補救性手術，提高了治愈率，也提高了患者接受手術治療的依從性。生物羊膜既保留了生物活性成分，抗感染力強，細胞的生長繁殖力好；有良好的生物相容性，較少的抗原及排斥反應；同時安全性高，臨床上使用便利，值得在鼓膜修補手術中應用推廣。

［1］ 龔曉華 .耳內鏡下實行中耳手術的臨床分析 ［J］ .中外醫學研究，2012，10 （16）：176～177.DOI：10.3969／j.issn.1674－6805.2012.16.128.

［2］ （美）brackmann Shelton Arriaga.耳外科學 ［M］.2版 .孫建軍 譯 .北京：人民軍醫出版社，2006：96.

［3］ （法）Philippe Bordure.耳及耳神經疾病的手術治療 ［M］.王士禮，張治華 譯 .北京：人民衛生出版社，2010：10.

［4］ 劉志，王汝娜，高鵬飛，等 .耳內鏡下同種異體羊膜鼓膜修補術的療效觀察 ［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（19）：882～884.

［5］ 康凱，郭 林 .羊膜的臨床研究新進展［J］.中國醫藥指南，2013，11 （30）：39～41.DOI：10.3969／j.issn.1671－8194.2013.30.024.