改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床研究

李勤樸++張民

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者采取改良去骨瓣減壓術的療效。方法 隨機選取200例于2010年5月—2015年5月期間該院接收的重度顱腦損傷患者，將其按手術方式的不同分為對照組與實驗組，兩組分別采用標準外傷大骨瓣減壓術和改良去骨瓣減壓術，觀察兩組療效。結果 術后2周，實驗組GCS評分為（12.31±2.34）分，對照組為（9.51±1.32）分，實驗組GCS評分較對照組明顯要高（P<0.05）；同時治療后實驗組恢復良好率為51.0%、死亡率5.0%、重度殘疾8%、輕度殘疾29%、植物生存7.0%，而對照組分別為32.0%、14.0%、25.0%、10%、19.0%，實驗組預后明顯優于對照組（P<0.05）；另外實驗組術后20例（20.0%）發生并發癥，而對照組共39例（39.0%）發生并發癥，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對重度顱腦損傷患者采取改良大骨瓣減壓術，療效顯著，值得推廣。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷；改良去骨板減壓術；療效

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0011-03

Clinical Study of Improved Decompressive Craniotomy in the Treatment of Severe Craniocerebral Injury

LI Qin-pu， ZHANG Min

Department of Neurosurgery， Tonghua Central Hospital， Tonghua， Jilin Province， 134000 China

[Abstract] Objective To study the curative effect of improved decompressive craniotomy in the treatment of severe craniocerebral injury. Methods 200 patients with severe craniocerebral injury treated in our hospital from May 2010 to May 2015 were selected and divided into control group and experimental group according to different operation schemes. Two groups respectively adopted the standard large trauma craniotomy and improved decompressive craniotomy. The curative effect of the two groups was observed. Results Two weeks after surgery， the GCS of the experimental was significantly higher than that of the control group [（12.31±2.34）points vs （9.51±1.32） points]（P<0.05）； at the same time， rate of good recovery， mortality， severe disability， mild disability， and persistent vegetative status was 51.0%， 5.0%， 8%， 29%， 7.0% respectively in the experimental group and 32.0%， 14.0%， 25.0%， 10% and 19.0% respectively in the control group， which showed that the prognosis was significantly better in the experimental group than in the control group with statistical difference （P<0.05）. In addition， the complication rate was 20.0% （20 cases） in the experimental group and 39.0% （39 cases） in the control group， and the difference was statistically significant， P<0.05. Conclusion The improved decompressive craniotomy has an obvious effect on the management of severe craniocerebral injury， therefore it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Improved decompressive craniotomy； Curative effect

重型顱腦損是腦外科常見的一種具有發病急、病情進展快等特點的急危重疾病，該病預后極差，具有較高的致殘、致死率，是中青年致死的主要原因，流行病學調查顯示，重度顱腦損傷患者傷后6 h的死亡率為40%以上，重殘及植物生存分別為16%和8%。標準外傷大骨瓣減壓是既往救治重度顱腦損傷的常見術式，該術式有利于解除腦疝對腦干的壓迫，清除血腫，迅速降低顱內壓，尤其對難治性顱高壓的治療，效果明顯，而目前臨床對于標準去骨瓣減壓術中腦組織的暴露范圍、骨瓣的大小、小腦幕及皮肌瓣的處理等方面仍存在一定爭議[1]。近年來，該院于2010年5月—2015年5月期間對該術式進行某些方面的改進，用于治療部分重度顱腦損傷患者，且取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取200例在該院接收治療的重度顱腦損傷患者，入選標準：傷后24 h以內入院，；年齡為18～60歲；入院時GCS為3～8分，一側或雙側瞳孔散大，昏迷時間超過6 h；均符合重型顱腦損傷的診斷標準；有腦挫裂傷及硬膜下血腫或腦內血腫，血腫量超過40 mL；中線結構移動>5 cm，環池變窄或封閉。排除標準：嚴重合并傷、凝血功能障礙、呼吸循環等多系統衰竭、原發性腦損傷、失血性休克；有腦腫瘤病史者。根據手術方式的不同將兩組分為對照組與實驗組，兩組分別采用標準外傷大骨瓣減壓術和改良去骨瓣減壓術，兩組各100例。實驗組中，女21例，男79例，年齡16～70歲，平均年齡（38.2±6.5）歲，對照組中，女19例，男81例，年齡17～69歲，平均年齡（37.9±6.3）歲。兩組重度顱腦損傷患者在年齡、性別等方面上比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對照組：切開于顴弓上緣經耳屏前1.5 cm，沿耳廓上緣向后跨過頂結節后方延伸至頂部中線向前至前發際，游離骨瓣，開正中線2～3 cm形成大的問號形皮肌瓣，骨瓣大小約為12 cm×15 cm，以蝶骨棘為中心，放射狀剪開硬腦膜，清除血腫及挫裂壞死的腦組織，給予徹底止血。骨緣四周硬腦膜懸吊后擴大硬膜腔減張縫合，硬腦膜無法縫合時，采用人工腦膜或顳肌筋膜修補縫合硬腦膜。改良減壓術：在上述的治療基礎上，另外進行充分咬除蝶骨嵴，充分暴露顱凹底，切開小腦幕邊緣5 cm，回納腦疝組織。

1.3 療效評價

根據預后評分標準（GOS）分為5個等級：恢復良好：有輕度缺陷，但可正常生活工作；輕度殘疾：殘疾但生活能夠自理，能在保護下工作；重度殘疾：殘疾生活不能自理，需要有人照料；植物生存：僅有最小反應（無意識，偶有睜眼、哈欠等反應）；死亡[2]。觀察治療前后GCS評分變化。其中GCS評分為13～15為輕型，9～12分為中型；3～8分為重型[3]。另外觀察兩組術后的并發癥情況。

1.4 統計方法

采用SPASS 15.0軟件分析及處理數據，計量資料以（x±s）表示，組間以t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，同時以百分比（%）表示計數資料，組間以χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組GCS評分情況

治療前，兩組GCS評分比較差異不明顯，治療后實驗組GCS評分明顯升高，且明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組GCS評分情況比較[n=100，（x±s）]

2.2 對比兩組預后情況

治療后，實驗組的疾病預后較對照組明顯要優（P<0.05），見表2。

表2 對比兩組患者的預后情況[n=100，（%）]

2.3 兩組并發癥對比

實驗組發生術中膨隆5例（5.0%），術后再出血3例（3.0%），癲癇2例（2.0%），腦積水10例（10%），共20例（20.0%）發生并發癥，無顱內感染及切口漏病例，而對照組發生術中膨隆16例（16.0%），術后再出血7例（7.0%），切口漏1例（1.0%），癲癇6例（6.0%），腦積水9例（9%），共39例（39.0%）發生并發癥，兩組并發癥比較差異有統計學意義（χ2=8.679，P<0.05）。

3 結論

重型顱腦損傷病情危重，進展快，其中80%的患者伴有顱內壓升高。重度顱內壓患者的死亡與顱內壓的增高有密切關聯。因此重型顱腦損傷治療主要以控制顱內壓為主。去骨瓣減壓術是臨床控制腦水腫的主要方式。手術主要是清除病灶，增加顱腔代謝容積，降低顱內高壓。標準大骨瓣減壓術是降低顱內壓的常見術式，其具有以下優點：①能夠在短時間內降低顱內壓，降低腦梗致死率，明顯緩解中線結構移位，緩解腦疝和腦水腫的惡性循環；②能夠代謝顱腔內容積，使腦疝對腦干的壓迫解除，從而起到保護腦功能的作用；③容易控制橋靜脈、矢狀竇破裂出血。但該術式仍有以下缺陷：①不能充分降低中顱窩、前顱窩的底部壓力；②過分的減壓會引起腦深部結構的牽拉、移動，而引起間質性腦水腫、腦穿同畸形等嚴重并發癥；③創傷大、手術時間長；④術后遺留的顱骨缺損面積過大，加大進一步修補的難度[4]。

針對以上的問題，對大骨瓣減壓術進行改良，包括充分咬除蝶骨嵴，使中顱凹底充分暴露，切開小腦幕邊緣，回納腦疝組織，大骨瓣減壓術改良后具有以下優點：①咬平蝶骨嵴至顱底，既接近顱底又不會嵌壓側裂部血管，因此松解、減壓效果好；②由于骨窗平中顱凹底、前顱凹底，使顱底側方的代償空間增加，有利于改善側裂血管的血液回流，解除腦干受壓；③旁開矢狀線距離較遠，能夠保護中央區附近腦組織同時避免上述腦組織嵌頓于骨窗邊緣；④改良后矢狀竇與骨瓣邊緣距離較遠，術中不易損傷矢狀竇；⑤改良后顱腔側前方減壓空間增大，壓力向四周分散，發生腦組織切口疝的幾率小；⑥術后顱骨缺損小，有利于顱骨的進一步修補[5-6]。許剛柱[7]對20例重度顱腦損傷患者采取改良大骨瓣減壓術，結果發現術后患者預后良好，較少發生腦膨隆等并發癥。該研究發現術后2周，實驗組GCS評分為（12.31±2.34）分，對照組為（9.51±1.32）分，實驗組GCS評分較對照組明顯要高（P<0.05），提示良性去骨瓣減壓術可明顯改善患者病情，同時治療后實驗組恢復良好率為51.0%、死亡率5.0%、重度殘疾8%、輕度殘疾29%、植物生存7.0%，而對照組分別為32.0%、14.0%、25.0%、10%、19.0%，實驗組預后明顯優于對照組（P<0.05），提示改良去骨瓣減壓術可明顯提高病人預后情況，另外實驗組術后20例（20.0%）發生并發癥，而對照組共39例（39.0%）發生并發癥，差異有統計學意義（P<0.05），提示改良去骨瓣減壓術術后并發癥少，從而減少病人痛苦[8]。

綜上所述，對重度顱腦損傷患者采取改良大骨瓣減壓術，療效顯著，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 蔡文華，郭協力，蔣宇鋼.改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷救治中的應用[J].創傷外科雜志，2011，13（2）：139-142.

[2] 舒志強，任祖東，李明，等.改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷患者中的應用[J].東南大學學報：醫學版，2012，31（5）：610-612.

[3] 劉燕飛，李偉生，郁明惠，等.改良去骨瓣減壓術在治療重型顱腦外傷中的作用[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（24）：85-86.

[4] 潘金龍，何國棟，徐瑋，等.血必凈注射液聯合改良去骨瓣減壓術治療急性重度顱腦損傷臨床觀察[J].中國中醫急癥，2013，22（6）：1037-1038.

[5] 邱炳輝，漆松濤，曾浩，等.持續顱內壓監測指導重型顱腦損傷治療的臨床研究[J].中華神經外科雜志，2013，29（9）：933-936.

[6] 游潮，楊朝華.去大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中的價值[J].西部醫學，2013，25（6）：801-802.

[7] 許剛柱，王茂德.重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術的應用進展[J].西部醫學，2012，24（12）：2442-2444.

[8] 韋英光，譚毅.重型顱腦損傷治療的研究進展[J].中國臨床新醫學，2013， 6（6）：604-608.

（收稿日期：2015-07-03）