不同麻醉方式下斜視手術中眼心反射相關因素的研究

王媛++劉春民++宋桂婷+++韓冰++趙東升++鐘華紅

[摘要] 目的 通過觀察不同麻醉方式下斜視手術中心率的變化，了解不同麻醉方式下眼心反射（OCR）發生的幾率及OCR的影響因素。 方法 收集2014年6—10月需施行斜視手術的患者，按麻醉需要分靜脈強化麻醉、靜脈全麻2組，每組34人。觀察患者術前和術中牽拉每條眼外肌時的心率的變化及OCR發生率。 結果 ①OCR在靜脈全麻組、靜脈強化麻醉組發生率分別為42.3%、61.3%，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。②OCR在內直肌、外直肌、下斜肌手術時的發生率不同；內、外直肌之間的差異無統計學意義（P>0.05），強化麻醉下內、外直肌與下斜肌之間的差異有統計學意義（P<0.05）。③OCR在男性與女性的發生率不同；但差異無統計學意義（P>0.05）。④不同年齡組的OCR發生率不同，但是在相同的麻醉方式下，其差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 ①全麻、強化麻醉下OCR發生率有差別。②內、外直肌與下斜肌手術時OCR發生率不同。③男女性別差異、年齡對OCR發生率影響不大。

[關鍵詞] 斜視；眼心反射；眼外肌；麻醉

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0019-04

Study on the Related Factors of Oculocardiac Reflex in Strabismus Surgery Under Different Anesthesia

WANG Yuan1， LIU Chun-min1， SONG Gui-ting2， HAN Bing1， ZHAO Dong-sheng2， ZHONG Hua-hong1

1.Department of Pediatric Ophthalmology， Shenzhen Eye Hospital （Shenzhen Eye hospital Affiliated to Jinan University， Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology）， Shenzhen， Guangdong Province， 518040 China；2.Department of Anesthesiology， Shenzhen Eye Hospital （Shenzhen Eye hospital Affiliated to Jinan University， Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology）， Shenzhen， Guangdong Province， 518040 China

[Abstract] Objective To observe the changes of heart rate in strabismus surgery under different anesthesia so as to investigate the incidence and the related factors of oculocardiac reflex （OCR） in strabismus surgery under different anesthesia. Methods Sixty-eight cases undergoing strabismus surgery from June 2014 to October 2014 were divided into two groups as needed， the intravenous potentiated anesthesia group， intravenous general anesthesia group with 34 cases in each. The changes of heart rate during the traction of each extraocular muscle （EOM） before and during the surgery and the incidence of OCR in the patients were observed. Results ①The incidence of OCR was lower in intravenous general anesthesia group than that in intravenous potentiated anesthesia group （42.3% vs 61.3%） （P<0.05）. ②The incidence of OCR was different during the medial rectus， lateral rectus， and inferior oblique muscle surgery. The difference in the incidence of OCR between medial rectus and lateral rectus surgery was not statistically significant（P>0.05）. The incidence of OCR between medial rectus， lateral rectus， and inferior oblique muscle surgery under intravenous potentiated anesthesia was statistically significant（P<0.05）. ③The incidence of OCR was higher in men than in women， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. ④ The incidence of OCR was different between different age group， but the difference was not statistically significant in the same anesthesia（P>0.05）. Conclusion ①The effect of the two anesthetic methods on the incidence of OCR was different. ②The incidence of OCR was different during the medial rectus， lateral rectus， and inferior oblique muscle surgery. ③The different gender or age created the similar small influence on the incidence of OCR.

[Key words] Strabismus； Oculocardiac reflex（OCR）； Extraocular muscle； Anesthesia

眼心反射（ocularcardiac reflex， OCR）是眼部手術中，壓迫或者牽拉眼部組織或者眼眶組織時所引起的心率減慢、心律異常，或伴有惡心、嘔吐、胸悶等不適的異常癥狀。自1908年眼心反射第一次被報道，越來越多的醫生在眼科手術中觀察到眼心反射的發生，嚴重的眼心反射，甚至可能出現心搏驟停、呼吸停止等危及生命的情況。斜視手術中需要牽拉一條或多條眼外肌，是眼科手術中發生眼心反射幾率較高的手術。隨著麻醉技術的進步，患者術中出現嚴重不適的情況明顯減少，但眼心反射的發生率是否減少，不同的麻醉方式下眼心反射的發生是否存在不同，眼心反射反射的發生與哪些因素有關，為了解決這些問題，2014年6—10月該研究者進行了相應的臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集2014年6—10月于深圳市眼科醫院行斜視手術的住院患者68例，按患者及家屬要求隨機分為靜脈強化麻醉組、靜脈全麻組。每組34人，男性16人，女性18人。其中靜脈強化麻醉組年齡8～40歲，涉及眼外肌106條。靜脈全麻組年齡3～26歲，涉及眼外肌97條。按年齡<10歲，10歲≤年齡<20歲，年齡≥20歲分成三組年齡構成，靜脈強化麻醉組與全麻組構成比差異無統計學意義（χ2=5.76，P>0.05）。手術涉及內直肌82條，外直肌57條，下斜肌58條，上直肌2條，下直肌13條，上斜肌1條。手術患者術前均行眼部常規檢查及全身檢查，符合斜視手術適應癥，無心血管或呼吸系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前用藥 硫酸阿托品注射液，術前30 min，肌肉注射。小兒劑量0.015 mg/kg；成人劑量 0.5 mg。

1.2.2 靜脈全麻 誘導麻醉——氯胺酮2 mg/kg，靜脈注射；術中維持——氯胺酮2～2.5 mg/（kg·h）+丙泊酚8～12 mg/（kg·h），微量泵注。

1.2.3 靜脈強化麻醉 誘導麻醉——咪達唑侖1～2 mg，靜脈注射+格拉司瓊3 mg，靜脈注射；術中維持——瑞芬太尼1.8～2.4 ng/ml，靶控輸注。

1.2.4 手術方式 所有患者均先行愛爾卡因表面麻醉。按患者或家屬要求行靜脈全麻或強化麻醉后按手術設計行直肌縮短、直肌后徙、斜肌部分切除或鞘內斷腱等。3名主刀醫生均由深圳市眼科醫院斜視與小兒眼科高年資主任或副主任醫師擔任。

1.3 觀察指標

1.3.1 心率 觀察并記錄術前30 s，麻醉完成，結膜剪開，牽拉肌肉開始時，牽拉肌肉持續5 s、10 s、20 s、30 s，放松牽拉后5 s、10 s、20 s、30 s，術畢時的心率。

1.3.2 眼心反射 （OCR） 術中觀察時間段內心率較術前下降≥10%，記為發生OCR。

1.4 統計方法

所有統計數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計數資料用率（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

①OCR在靜脈全麻組、靜脈強化麻醉組發生率分別為42.3%、61.3%，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

②不考慮麻醉方式的影響OCR在內直肌、外直肌、下斜肌手術時的發生率分別為47.6%、43.9%、51.7%，見表2；在相同的麻醉方式下內、外直肌之間的差異無統計學意義（P>0.05），見表3，在強化麻醉下內、外直肌與下斜肌之間的差異有統計學意義（P<0.05），見表4，表5。

表1 不同麻醉方式下，眼心反射（OCR）的發生率

表2 不同肌肉術中OCR的發生率

表3 不同麻醉方式下內直肌與外直肌OCR發生率的比較

表4 不同麻醉方式下內直肌與下斜肌OCR發生率的比較

表5 不同麻醉方式下外直肌與下斜肌OCR發生率的比較

③不計麻醉方式的影響OCR在男性與女性的發生率不同，男性52.5%，女性51.9%；但在相同的麻醉方式下差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

表6 不同麻醉方式下不同性別OCR發生率的比較

④按年齡段將手術患者劃分為3組，年齡<10歲，10歲≤年齡<20歲，年齡≥20歲，不同年齡組的OCR發生率不同，但是在相同的麻醉方式下，其差異無統計學意義（P>0.05），見表7，表8。

表7 靜脈全麻下不同年齡段OCR發生率的比較

表8 靜脈強化麻醉下不同年齡段OCR發生率的比較

3 討論

3.1 眼心反射的發生率

眼心反射發生率的報道，國內外不同學者間的差異很大。其中一個原因在于OCR陽性的判定標準。有的學者以心率下降10次或20次/分作為陽性判定標準[1-2]，患者的年齡不同，術前基礎心率存在差異，單以心率下降的次數來判定，對于術前基礎心率較慢的患者，發生了嚴重的眼心反射，才判定為OCR陽性，而術前心率較快的患者，輕度的眼心反射，即能判定為OCR陽性，這樣的判定標準忽視了心率下降的幅度，有欠科學。所以在該研究中研究者采用心率下降超過術前基礎心率的10%作為OCR陽性的判定標準[3]，以手術涉及的每條肌肉為基數計算OCR發生率，以期能更準確的反應OCR發生率。

3.2 麻醉方式對OCR發生率的影響

有很多研究報道了不同的麻醉方式對OCR發生率的影響，但是有的報道不同麻醉方式OCR發生率無差異，有的報道有差異[1-3]。這種差異的原因一個是OCR發生率的計算方法不同，另一個原因是研究的麻醉方式的設計不同[4-12]。麻醉藥物能阻滯神經傳導，起到鎮痛鎮靜的作用，抑制了眼心反射的反射弧，從而減少OCR的發生率。在該研究中兩種麻醉方式下，患者仍有一定的OCR發生率，這可能是由于此時患者大腦間腦受抑制，而三叉神經尚未受到抑制，OCR的傳導通路并未完全阻滯的原因[13]。強化麻醉較靜脈全麻OCR發生率高，可能與麻醉深度不同有關[4-6]。

3.3 牽拉不同肌肉對OCR發生率的影響

在斜視手術中是否每種肌肉OCR發生率都一樣，目前有不同的報道。有報道內直肌較外直肌OCR發生率高[3]，下斜肌OCR發生率較內直肌、外直肌高[2]，內直肌OCR發生率高于外直肌、下斜肌 [14]。由于手術涉及上下直肌、上斜肌數量較少，在該研究中未分析以上三條肌肉，對內外直肌及下斜肌的統計結果發現OCR發生率下斜肌>內直肌>外直肌，但這個結果未考慮麻醉方式的影響。進一步分析：兩種麻醉方式下內外直肌的OCR發生率差異不明顯；強化麻醉下斜肌較內、外直肌OCR發生率高。從以上結果可以看到麻醉方式對內、外直肌OCR發生率無明顯影響，麻醉方式對下斜肌OCR發生率有影響。通常認為下斜肌位置比較偏后，暴露困難，牽拉時牽引力較強，容易發生眼心反射。但是研究中確實發現也有部分患者在牽拉下斜肌時不發生OCR。所以考慮肌肉張力是影響OCR發生率的關鍵因素，該因素并不存在肌肉種類的差異，所以若能在術前預知患者肌肉張力的情況，將會對術中預防OCR的發生起到指導作用。

3.4 性別及年齡對OCR發生率的影響

與姚靜艷[3]等的報道相同，該研究中男女性別對OCR發生率影響在靜脈全麻及強化麻醉中無差別。曾有報道11～20歲年齡組眼心反射發生率高[3]，但是該研究中未考慮麻醉方式對OCR發生率的影響。在該研究中研究者觀察了不計麻醉方式影響下，10歲以下，10～20歲，20歲以上三組患者的OCR發生率，分別為42.9%，51.3%，58.6%。但是再按不同麻醉方式分組分析，不同年齡組的差異并無統計學意義。由統計結果可以推測，麻醉方式的不同對OCR發生率影響甚大。

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（收稿日期：2015-06-27）