AHHD對腹腔手術患者機體內環境的影響

李鳴

[摘要] 目的 用乳酸鈉林格氏液（LR）和萬汶（V）行AHHD，研究腹腔手術患者機體內環境的變化。方法 選擇2009年1月—2014年12月腹腔手術病例66例， 信封法隨機分為萬汶組（V組，n=33），林格氏液組（R組，n=33）。分別行AHHD。對比觀察機體擴容前后的擴容情況、CVP、電解質、血常規及酸堿平衡變化。結果 兩組間擴容率、CVP、Ca2+、K+差異有統計學意義（P<0.05），兩組間擴容時間、HB、BE、HCT、 HCO3_ 、pH變化差異無統計學意義（P>0.05）。擴容后，擴容率：V組（23.6±9.2）%， R組（10.0±5.9）%，兩組間比較差異有統計學意義（t=2.4950，P<0.05）， CVP：V組（14.3±3.3） mmHg，R組（9.2±3.5） mmHg，兩組間比較差異有統計學意義（t=2.5535，P<0.05）。K+：V組（3.9±0.8）mmol/L，R組（4.3±0.5）mmol/L。 結論 ①AHHD萬汶擴容效果明顯優于林格氏液。②AHHD可致CVP顯著增高。③AHHD萬汶可致低血K+、低血Ca2+。

[關鍵詞] AHHD；腹腔手術；機體內環境

[中圖分類號] R815 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0050-03

Effects of AHHD on Body Environment in Patients Undergoing Abdominal Surgery

LI Ming

Department of General Surgery， 92694 Troop Hospital of PLA， Dalian， Liaoning Province， 116023 China

[Abstract] Objective To compare the effect of acute hypervolemic hemodilution （AHHD）on body environment in patients undergoing abdominal surgery by Voluven and Lactated Ringers solution （LR） in patients undergoing abdominal surgery. Methods During Jan. 2009 to Dec. 2014， 66 patients undergoing abdominal surgery The patients were randomly assigned to receive either Voluven （Group V， n=33） and LR （Group R， n=33）. After AHHD. Make a contrast analysis with the change for CVP， electrolytes， blood gas analysis and hemodynamics. Results There were significant differences in the blood volume， CVP， K+ and Ca2+ （P<0.05）. There were no significant differences in volume expansion time， HB， BE， HCT， HCO3-， pH between group V and group R （P>0.05）. The blood volume after AHHD： V.（23.6±9.2）%， R.（10.0±5.9）%（t=2.4950 P<0.05）， CVP： Group V.（14.3±3.3）mmHg， R.（9.2±3.5）mmHg. after AHHD between group V and group R （t=2.5535，P<0.05）， about K+： Group V K+（3.9±0.8）mmol/L. Group R： K+（4.3±0.5）mmol/L. Conclusion ①Voluven is good than LR in volume expansion effect obviously after AHHD.②CVP increased after AHHD with Voluven. ③AHHD with Voluven can cause K+ and Ca2+ decreased.

[Key Words] AHHD； Abdominal surgery； Body environment

當前血源緊張有限，異體血輸入有可能造成許多并發癥[1-2]，盡量減少術中失血是臨床需解決的問題。目前很有效的方法之一是血液稀釋。它可使術中血細胞及其他成分減少損失[3-4]。急性高容量血液稀釋（AHHD）是術前輸入液體，機體快速擴容20-25%，用等量的晶體液或膠體液來補充術中出血，生理鹽水補充其他丟失水量，始終保持血容量達到術前高容狀態。加深麻醉降低心臟負荷、降低血壓減少了實際出血量[5-6]。全麻下行AHHD能氧供增加、擴容充分。膠體液、晶體液快速輸入利于維持循環功能的穩定、改變血容量相對不足狀態[7-8]。目前廣泛應用的血漿代用品是羥乙基淀粉。6%羥乙基淀粉溶液130/0.4（簡稱萬汶Voluven）它擴容同時補充細胞外液，擴容維持血漿膠體滲透壓可達4～6 h，對于組織氧供、微循環亦能改善[9]。AHHD對腹腔手術患者機體內環境可能產生影響，現整群選取并分析2009年1月—2014年12月間該院腹腔手術66例患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇：①美國麻醉學會（American society of anesthesiology， ASA）病人分級I～II級，擬施胃腸道、肝膽、子宮擇期手術病人66例，其中男性38例，女性28例，年齡在30～68歲，體重48～79 kg。②血紅蛋白≥110 g/L，紅細胞壓積（HCT）≥36%，凝血功能正常，心肺肝腎功能正常，水電解質、酸堿失衡正常，近期未使用利尿劑、無高血壓、糖尿病。③信封法隨機分組：萬汶組33例（男19例、女14例）、林格氏液組33例（男19例、女14例）。

1.2 方法

術前準備：禁食水8～12 h，用乳酸鈉林格氏液6～8 mL/kg補充丟失的液體。麻醉方法：均實施全麻復合硬膜外麻醉。術中控制呼吸，呼吸頻率為12次/min，吸呼比1：2，潮氣量為10 mL/kg，為排除術中呼吸對血氣、pH值影響，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg范圍。等量的晶體液或膠體液補充術中出血，生理鹽水補充其他丟失水量，保持血容量達到術前高容狀態。運用雙變量稀釋法。考慮體重、初始HCT值可能對擴容量的影響，規定了預期的靶HCT值、使擴容量更加準確化、個體化。

1.3 數據監測

采用GEM Premier3000電解質及血氣分析儀監測有關電解質及血氣指標的變化。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.5軟件對數據進行分析。單因素方差分析組間數據。

2 結果

2.1 兩組病例一般情況對比

病人從年齡、體重、手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組病例一般情況對比（x±s）

2.2 兩組病例擴容情況比較

擴容時間差異無統計學意義（t=0.1956，P>0.05）。擴容完成差異無統計學意義（t=1.8937，P>0.05）， 擴容后30 min，差異無統計學意義（t=2.4950，P>0.05）， 擴容率V優于R。見表2。

表2 兩組病例擴容情況比較（x±s）

2.2 兩組病人CVP電解質變化

CVP較AHHD前升高，差異無統計學意義（P>0.05），V高于R，兩組病例對比有差異無統計學意義（t=2.5535，P>0.05）。離子變化：V組：Na+、Cl-均升高，差異無統計學意義（P>0.05），K+、Ca2+降低，（P>0.05）。30 min后K+顯著降低，R組：Na+降低（P>0.05），Cl-、Ca2+、K+差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組病人CVP、電解質變化（x±s）

2.4 血常規及酸堿平衡變化

V組：HB、PH、 BE、HCT、 HCO3-、 Lac-、 PaCO2 均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。R組： HCO3-、HB 、BE、HCT降低，差異有統計學意義（P<0.05），pH差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組病人擴容前后血常規及酸堿平衡變化（x±s）

AHHD萬汶擴容效果明顯優于乳酸鈉林格氏液。AHHD可致CVP顯著增高。AHHD萬汶可致低血K+、低血Ca2+、輕度代謝性酸中毒。

3 討論

3.1 AHHD前后血流動力學變化

萬汶是等張的氯化鈉膠體溶液，擴容效果佳，擴容效應是1：1，血管內半衰期長。乳酸鈉林格氏液為成份與細胞外液相似的晶體液，在血管中大部分進入組織間隙，只有1/3滯留以維持血容量20～40 min。血容量增加必然導致CVP增加。萬汶為膠體液、林格氏液為晶體液，故V擴容效應優于R。林格氏液滯留血管量少、時間短，呈一過性擴容。Veyama等[10]認為在輸入大量乳酸鈉林格氏液約30 min后僅有28%的復方乳酸鈉存留在血管內，而大量輸入晶體液會導致組織水腫，微循環不足。血液稀釋后HCT下降使血液粘滯度下降，血流加快，心輸出量增加，心律改變不明顯。AHHD可保持循環穩定糾正因血管擴張導致的血容量相對不足[11]。另外擴容速度加快會加重心血管的負擔，心臟病患者擴容時一定要慎重。

3.2 AHHD前后血常規、酸堿平衡、及電解質變化

正常人體細胞外液中Na+ 和Cl-比為1.4：1，酸堿平衡紊亂即Na+和Cl-比例失調。血液中Cl-升高時，HCO3-將降低，為維持電荷的均衡HCO3-轉移到細胞內。BE的降低說明患者體內存在代謝性酸中毒。近年來的研究表明含鹽溶液可引起高氯酸性酸中毒[12]。V組：PH、BE、HCO3-、Lac-、PaCO2均降低，Na+，Cl-均升高，符合高氯酸性酸中毒。萬汶不含K+，pH值為4.0～5.5，Na+，Cl-含量均為154 mmol/L，Cl-量遠高于血漿。AHHD完成時血Cl-升高，pH、HCO3-、BE均降低，并造成稀釋性低鉀。R組：PaCO2、pH 變化不大。HB、HCO3-和BE降低， Lac-先升高后降低，Na+降低，Cl-、K+、Ca2+無顯著變化。LR與細胞外液相似，含Na+ 130 mmol/L， K+4 mmol/L， Cl-109 mmol/L。AHHD后除有輕度的稀釋性低鈉外，K+、Cl-無變化。快速大量輸入LR會出現稀釋性代酸。有文獻報道如果快速大量輸入LR20 mL/（kg·h），總量達3 700～6 500 mL，則術后會產生酸中毒[13]，肝臟可以代謝LR中的乳酸鹽成HCO3-，稀釋效應得到緩解，故輸入R不會出現代謝性酸中毒。萬汶組血K+、Ca2+降低屬于稀釋性低血鉀、低血鈣。鎂離子缺乏可致缺鉀，補鉀時補鎂有利于糾正低血鉀。機體對低血鈣代償弱，需及時糾正。

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（收稿日期：2015-06-24）