住院醫師規培，通往醫療均等化的“工廠”（2）

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

住院醫師規培，通往醫療均等化的“工廠”（2）

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

2014年，中國全面進入住院醫師規范化培訓制度時代。2015年3月，國家衛計委宣布在全國范圍內啟動住院醫師規范化培訓工作，到2020年，全國所有醫療機構新進臨床醫療崗位的本科及以上學歷必須持有住院醫師規范化培訓證書。

住院醫師規范化培訓制度的建立，在我國醫學教育史上，堪稱里程碑式的進步，是破解醫改諸多難題的重要治本之策。

醫師“合格品”如何制造？

一個好的合格醫師是如何煉成的？

“在全世界來看，培養一名合格的醫師都很不容易。首先是為了對老百姓健康負責，臨床醫師的學習培訓年限較長，一系列的培訓都是剛性要求。”國家衛計委科教司秦懷金介紹說，在我國，一名合格的醫師要經歷醫學院本科5年，畢業后3年住院醫師，之后是3至5年不等的專科醫師培訓，培訓完之后已是30多歲。住院醫師強調實踐性，需要在臨床上天天和患者打交道，在處理患者每個問題的過程中提高醫師臨床能力；投入很大，培養一名醫師，個人、家庭、政府的投入都很大，百姓要享受道高質量、均等化的醫療服務，最根本的資源就是醫師資源。社會大眾和媒體應該給年輕醫師更多鼓勵、激勵和寬容。

他指出，住院醫師規范化培訓的待遇問題，對保障住院醫師規范化培訓的質量和順利進行十分重要。《指導意見》里有明確規定，目前參加培訓的有3類人，一類是單位人身份的，就是進入培訓基地前已有明確工作單位的，這一類叫單位人。其待遇在學習期間主要有三部分保障：一是各級財政投入。中央財政從2014年開始，每個住院醫師每年投入3萬元，這3萬元有一部分用于基地的建設，但大部分都用于住院醫師本人待遇的補助。二是地方財政也有一些配套。第三部分是培訓基地要給他們一些補助，他們在醫院期間值夜班等，還有夜班費、值班費和其他一些體現績效的補助。如果是單位人，基本工資是由原單位來發的。

第二類是社會人，就是畢業以后沒有進入單位工作的。國家的支持主要有兩部分：一是財政投入，跟第一類一樣，中央財政、地方財政都有。二是不足部分由基地醫院補發。

第三類是研究生身份人員。臨床醫學研究生也要按照住院醫師規范化培訓標準來培訓，才能進入臨床工作，培訓期間主要是按照研究生接受教育所給的待遇，但他在從事臨床工作時，基地醫院也會給予一定的補助。

此外，我們還明確了一個最基本的底線，就是這三類人待遇不能低于培訓基地醫院給本院住院醫師的待遇。

為滿足基層對高質量醫師的需求，我們在招生時，優先滿足基層送來的醫師，優先安排本科畢業分配到基層的人員。2014年的5萬名招生計劃中，拿出1萬個名額給基層全科醫師。由于各種因素所限，現在只有5000多名全科醫師參加住院醫師培訓，但這也是有史以來人數最多的。在待遇上，對基層來的住院醫師，財政和單位所給的待遇不能低于在大城市參加住院醫師培訓的人員的待遇。

“社會人”進基層是導向

住院醫師規范化培訓，是醫學生能順利進入崗位的一個很重要的階段，國家也投入了很多財政支持，在住院醫師培訓年限滿了之后，在進入培訓前沒有找到一家醫院的社會人，他們的去向有沒有制度安排？

□江蘇省住院醫師規范化培訓階段結業考試正在進行

秦懷金在答復本刊記者這一提問時表示，我們未來的目標是，最好進來（培訓）的人都是社會人。上海在全國走得比較早，已經做到進入住院醫師培訓的都是社會人。對社會人這一類，其去向有幾個：一是按照嚴格的住院醫師規范化培訓后，可以繼續接受專科醫師規范化培訓，因為2015年國家還要啟動專科醫師的規范化培訓試點。二是培訓完后可以找單位，如果經過嚴格的住院醫師規范化培訓之后，我們分析，從需方來講，接收住院醫師規范化培訓合格的醫生沒有太大的問題，尤其是基層，無論是社區還是鄉鎮衛生院，都需要大量的、經過住院醫師規范化培訓后質量較好的醫生。我們希望參加培訓進入社會的這些學生，經過培訓后能真正到基層實現價值。

上海樣本：住院醫規培“一刀切”

“看病難”，“難”在三級醫院人潮洶涌，一二級醫院門庭冷落。醫療資源并非絕對稀缺，而是相對稀缺。問題的根子就在于不同醫療機構中醫師水平有著巨大差距；也就是說，不是醫師少，而是好醫師少，患者擁堵在大醫院，沖的還是高水平的專家。

出于滿足大眾對高水平醫師的需求，從源頭上解決“大醫院看病難”這一問題，國家進行了頂層設計，希望能實現醫師水平的均等化，所有醫學生畢業后，統一參加3年的住院醫師培訓，通過強調臨床訓練、統一化要求和嚴格的質量把控，力爭讓所有經歷過3年住院醫師培訓的人員具備水平劃一的臨床醫療技術，不管是到大醫院，還是到一、二級醫院工作，其資質水平一致，均能基本滿足患者的看病需求。

2009年，國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確要求“建立住院醫師規范化培訓制度”，同年，原衛生部和國家發改委等6部門印發《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》，明確了院校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育三個階段，分別有不同的目標和任務，由此我國的住院醫師規范化培訓獲得強大的“動力能源”，加快駛入了“快車道”。

各個省（區、市）的大膽“吃螃蟹”的試點，亦為這一國家制度的建立提供了經驗，夯實了地基。

上海市的試點是開展最早之一、走得最遠、最徹底的一支隊伍。2010年，在全國率先統一全市實施“社會化”招收的住院醫師規范化培訓制度，學員以“行業社會人”身份進入培訓基地接受培訓，培訓結束后自主擇業，從當年起，全市各級醫療機構不再聘用未經住院醫師規培的醫學畢業生從事臨床工作。在建立“行業人”的人事管理制度、實行聯席會議制度、推進臨床醫學碩士專業學位研究生教育與住院醫規培銜接改革、市財政專項經費投入方面，上海市也大膽做了嘗試，被評為“2010年全國十大最具影響力的醫改新舉措”。

天津樣本：政府主導推動

2009年，天津市建立由分管副市長任組長，衛生、發展改革、人力資源、社會保障等部門聯合組成的住院醫師規范化培訓領導小組，形成了政府領導、部門協同推動的機制。

天津市衛生計生委科教處處長高輝介紹，天津在2009年第一個全面啟動了省域內住院醫師規范化培訓，剛開始我們還考慮到就業、法規等問題，單位人培訓從2014年做試點時就開始了。未來我們會逐漸推開社會化，因為這也是一種趨勢。我們考慮未來的社會化，對天津來講有需求的地方：一是大量的基層需要這種經過規范化培訓的醫師，因為未來醫療衛生事業要滿足百姓的醫療公平性需求，政府也要交出一些規范化的、同質性的醫生。二是考慮“社會人”（培訓）的同時要有一個過程。為什么要逐漸開展并且擴大社會化招生？我們考慮這涉及到未來我國的醫療結構布局問題。社會資本開始逐漸進入醫療行業，勢必面臨著這些社會資本建立的醫療機構大量人才需求的問題。我們想招一部分“社會人”開展培訓，逐漸為社會資本進入醫療行業補充人才提前做好準備工作，打下良好的基礎。

協和樣本：“三基三嚴”煉品質

“北京協和醫院的人才培養寶典中，最重要的一條便是建立并堅持了住院醫師規范化培訓制度。”北京協和醫院副院長陳杰如是說。

早在1921年建院之初，北京協和醫院為與國際接軌，就按照美國醫學教育改革的成功典范——約翰·霍普金斯模式，在中國率先建立了嚴格規范的住院醫師培訓制度。住院醫師24小時負責制、總住院醫師制、良好的學術氛圍以及嚴格的淘汰制度，被譽為“通向醫學大師的必由之路”，使協和醫院的住院醫師保持了極高的成才率。

北京協和醫院副院長陳杰介紹，協和醫院住院醫師培訓的特色主要有3條：第一，注重“三基三嚴”。“三基”即“基礎理論、基本知識、基本技能”，“三嚴”即“嚴格的要求、嚴密的方法、嚴肅的態度”。協和醫院對住院醫師實行24小時負責制，即在上級醫師的指導下，全程、全面地對患者負責。通過這種嚴格、高強度的訓練，把知識轉化為臨床思維、動手操作、人際溝通等方面的能力，使內科醫師會看病，外科醫師會手術。

醫院8年制醫學生住院醫師規培就是要扎實把好基礎，不能偷工減料，內科住院醫師經過長期輪轉，當上醫師還要進行專科輪轉。為什么我們協和看病有特點？就是因為我們堅持了住院醫師規范。當臨床醫師的每個階段都要完成每個階段的事，不完成就不能給回頭的余地；每一步、每個訓練都要做扎實，使他們在從醫的整個生涯中一步步走得扎實。

第二，注重素質培養。協和醫院有著優良的傳統，高度重視文化建設。通過院史館、病歷展、出版醫學大家傳記等形式進行傳統教育，通過開展“當一天患者活動”、急診志愿服務等形式開展實踐教育，讓青年醫師體悟協和“忠于科學的事業精神和忠于人民的奉獻精神”。醫院對住院醫師實行導師制。導師不僅向住院醫師傳授業務知識，更有如何做人、從醫、為師和治學的道理。有人說：協和的大夫都是“熏”出來的。濃郁的學術氛圍、厚重的文化傳統、嚴格的制度要求、老師的言傳身教、全院的關心愛護，使住院醫師在協和這座熔爐里砥礪品質，在這塊沃土上全面成長。

第三，注重與國際接軌。近百年來，協和醫院一直不斷借鑒吸收國際上最新的理念和做法。近年來，醫院設立了“百人計劃”項目，每年選派100名青年骨干到世界各著名醫學中心學習交流，現已有300余人學成歸國；此外，醫院還設立了青年科研基金，并選派青年骨干人員參加UCSF臨床科研設計精品課程培訓，以期培養具有國際視野、醫教研全面、有發展后勁的人才。

陳杰介紹，“在我們醫院，各個基地、各個科的績效、加班費，是由各個科來決定的。我們要逐步達到與本院住院醫同酬的水平。對于研究生，因為兩部協同會議剛開過，兩個部委要求臨床研究生要進行住院醫師培訓，這方面的工作正在不斷進行，待遇還在不斷研究，所有人都要達到與本院住院醫師同工同酬的水平”。

江蘇樣本：全程監控品質

江蘇省衛生計生委科教處處長孫寧生介紹，江蘇省住院醫師規范化培訓工作在全國開展較早，已有20多年的培訓經驗。截至目前，全省共建設培訓基地159家，其中全科基地108家。截至2014年年底，共有17批次培訓合格的住院醫師近5萬人。

在政策保障方面，江蘇省先后制定并下發了全科醫師、住院醫師培訓文件，明確培訓是臨床醫師必經的畢業后教育階段。2012年要求各級醫療衛生機構逐步將《住院醫師規范化培訓合格證書》作為臨床崗位聘用和晉升、聘任主治醫師的必備條件。從2015年起，報名參加中級職稱考試一律要求持有培訓合格證書。

江蘇省培訓基地中，有5家原衛生部專科醫師基地、26家國家發改委全科醫生培養臨床基地建設單位、10家國家衛生計生委全科醫生基地和38家國家衛生計生委住院醫師規范化培訓基地。自2009年起，全省試點啟用“江蘇省住院醫師規范化培訓招錄系統”，對培訓工作的全過程進行監控。

江蘇省級財政按照人年均1萬元標準，對全科醫生培訓工作給予專項補助；對省級示范基地給予專項經費補助。“十二·五”以來，僅省財政累計安排專項補助資金就達2.85億元。江蘇要求全省醫療衛生機構2014年新招錄臨床崗位醫師（本科、碩士、博士)必須參加住院醫師培訓；要求基層衛生機構新錄用的臨床醫師和近年招聘的往屆本科畢業生，必須到國家級基地接受為期3年的全科醫生規范化培訓；要求各培訓基地2014年社會化招錄的或由對口支援醫院送來培訓的本科畢業生，一律參加全科醫生規范化培訓。

質量保證，規培的立足點

住院醫師規范化培訓制度的建立是為城市大醫院和基層醫療衛生機構培養大批人民群眾滿意、能看病、會看病的合格年輕醫生。那么，如何保證住院醫師規范化培訓的質量？

秦懷金特別強調，住院醫師培訓質量是我們特別關注的問題，也是決定這項制度能不能成功、能不能被社會和廣大老百姓認可的一個非常重要的問題。因為保障住院醫師規范化培訓的質量就是保障醫生培養的質量，我們講培養人民滿意的好醫生，“人民滿意”首先是高質量。

他說，“醫改的目標中最重要的一條，我自己感覺是要給老百姓提供均等化的醫療衛生服務。大家想一想，均等化的醫療衛生服務靠什么？靠均等化的醫療衛生資源。均等化的醫療衛生資源靠什么？最核心的是我們一定要培養出一大批均等化、標準化的臨床醫師，只有做到了培養同質化的臨床醫生才有可能提供均等化的醫療。”

鑒于影響住院醫師規范化培訓質量的因素特別多，秦懷金指出，主要要保障幾個關鍵環節：一是要對基地加強建設和管理。因為住院醫師培訓的地點是在我們認定的培訓基地醫院里，基地的水平怎么樣，硬件水平、軟件水平決定了醫師出來之后的質量，所以在這方面，中央財政、地方財政在基地的硬件建設方面投入了大量的財力。2014年僅中央財政就有18億元，對整個硬件進行投入。另外，在師資隊伍培訓方面，中央也有一個比較大的師資隊伍的培養人才項目，各個地方在這方面也做了很多的工作。

秦懷金還提到了對培訓基地實施的動態管理機制。

動態管理是什么概念？就是這個醫院作為培訓基地不是一勞永逸的，今年我們認定你，如果通過一些評估或大家反映，認為培訓基地存在很多問題，達不到質量，就會取消你的培訓基地的資格，這是第一條。二是要嚴格考核、加強過程管理。這里很重要的是基地醫院要做的，因為住院醫師3年的培訓，在制度要求上非常嚴格，每個科怎么輪轉，每個科輪轉多長時間，在《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》里規定得非常細，住院醫師每個科出科時都要進行嚴格的培訓，包括在這個科的過程里做得怎么樣都有紀錄。出科有出科的考試，最后結業還要有一個考核，很重要的是對臨床能力進行考核，這對保證培訓質量也是非常重要的一個環節。三是從2015年開始，國家層面要對全國部分培訓基地委托第三方進行評估，各省也要這樣做，看看基地培訓的情況怎么樣，學員、住院醫師反映怎么樣，要把第三方評估的結果向社會公布，實現第一條所提出的對基地動態管理的目標。

北京協和醫院副院長陳杰表示，2014年在全國認證了一批基地，醫院作為一個基地并不是所有的專業都符合標準，每個專業都要按照標準去認證。“我們醫院有18個專業獲得國家認可的業務培訓資格。從國家要求來說是非常嚴格的，每個專業要求必須有足夠的病例、病種，每個專業要求每年收治的病種都是有要求的；要有足夠的師資力量和足夠好的管理，能夠保證住院醫師規范化培訓的順利進行。如果某個專業稍微有點欠缺，可以有一個協同單位來補足你在培訓中的不足。”他補充說。

培訓過程當中，強調首先要嚴格進行考核，包括每個輪轉內容要有規范化的考核辦法。我們醫院有多站式的考試，一站一站地考完了才能合格，這是客觀要求。還有是要建立全國統一的題庫。住院醫師規范化培訓關鍵是要達到均質化的目的，我們希望在協和基地培訓和在其他基地培訓一樣，能達到相對一致的標準，所以全國都有統一的題庫，以考核的標準化來促進培訓結果的同質化。另外一個很重要的是建立信息管理系統，使整個住院醫師培訓實現信息化的管理，能及時發現問題，及時改進。

“我們也接受了第三方的督導檢查，每個科都要進行檢查，檢查當中不斷地發現問題，不斷地改善。”陳杰說，為什么開展住院醫師培訓？是因為大學學的都是知識，要想把知識轉化成技能，必須經過住院醫師規范化培訓的過程，把知識運用到實際當中，通過知識轉化成技能，這個過程是非常重要的。所以我們醫院非常重視實踐，包括帶教、各種實際的操作，必須要達到要求。現在我們很多是采用模擬的培訓，你不可能第一次就拿患者去練手。我們有一個比較好的模擬中心，包括急救、各種插管等各種操作，甚至包括腹腔鏡、手術的培訓。

整個治病過程的培訓，少不了的還有人文培訓。我們知道，醫學不光是技術的學科，還有很多人文的成份，有人說醫學是藝術加科學的學科，人文的訓練絕對是少不了的，我們非常注重人文素質的培訓，當一個醫生要耐得住寂寞，坐得住板凳，能不受誘惑，平心靜氣，扎扎實實的學好知識、學好本領，為老百姓服務。

北京安貞醫院的李巧元醫師受訪時表示，“我在2011年入職后，因為安貞醫院當時還不是培訓基地，所以我有幸被選送到了北京大學第一醫院進行住院醫師培訓。大家都知道，大夫最重要的是治病救人，剛畢業的我們空有一腔熱情，還不知道如何去看病，所以我們需要接受盡可能全面的培訓，看盡可能多的病，讓我們知道如何去看病，患者來了說他哪里不舒服，我們能想到是什么原因引起他不舒服。”

她說，“經過北大醫院的培訓，我把內科各個科基本都轉到了，豐富了知識，也增長了臨床經驗。在臨床中遇到一次又一次困難和不明白的問題，帶教老師可以幫助我；當帶教老師無法解決時，我們可以提請主任查房；當主任查房也沒法解決時，我們還可以提請全院會診。在一次次的學習中，我見到了很多只能在電視、媒體、雜志上見到的老專家、老前輩們，他們在平常工作、生活中教導我們的，不僅是臨床知識的學習，還告訴我們如何去做一個好大夫，如何去關心患者。”

通過這些學習，我也知道了看一個患者應該整體地去看，不能頭疼醫頭，腳疼醫腳。同時，看一個患者的整體還要想到患者的心理問題，患者的經濟情況，盡可能在有限的經費內解決他的問題。在多個相同選擇的情況下，要根據患者的家庭情況選擇適合他的治療方案。住院醫師的培訓對我來說，是一個非常寶貴的經歷，在我入職以后，這是我唯一一次可以盡可能多接觸到大內科專家，我非常珍惜能到有著百年悠久歷史的北大醫院完成住院醫師培訓的機會。樹木只有扎根扎得深才能長得很高，住院醫師培訓就像是養分，我要吸收這些養分，把我自己的根扎得很深，這樣才能往上長得很高。▲