心肌病發病機制的變遷和治療進展

梁 峰胡大一姚 遠沈珠軍

1.首都醫科大學大興醫院心內科，北京 102600；

2.北京大學人民醫院心臟中心，北京100044 ；

3.首都醫科大學平谷教學醫院心內科，北京 101200；

4.中國協和醫科大學北京協和醫院心內科，北京 100730

心肌病發病機制的變遷和治療進展

梁 峰1胡大一2姚 遠3沈珠軍4▲

1.首都醫科大學大興醫院心內科，北京 102600；

2.北京大學人民醫院心臟中心，北京100044 ；

3.首都醫科大學平谷教學醫院心內科，北京 101200；

4.中國協和醫科大學北京協和醫院心內科，北京 100730

心肌病為結構和功能異常的心肌疾病。由于其定義、分類和臨床診斷的不確定性，長期臨床實踐對其病理機制認識不清。最近幾十年，諸多方面獲得重大進展，如分子和遺傳學、病理生理學、以及臨床和放射學評價。同時多種心肌病治療取得進展。對這些疾病的深入認識提示心肌病為一類復雜疾病的總體。本文強調了心肌病分類的演變，目的在于臨床醫生超越各種分類診斷，診斷更多的特異性心肌病。心肌病基因型的認識改變了病因和臨床過程的病理機制理解，在心肌病的臨床診斷和預防方面變得越來越重要。基于心肌病的現代分子機制，提供了臨床和預后評價的新方法。基因型與表型的復雜方法用于評估，改變了這些疾病的臨床評價和治療。同時闡述了影像學的重要性，尤其超聲心動圖和心臟核磁共振。總之該文是對心肌病現狀的全面綜述。

心肌病分類；基因遺傳學；治療進展

心肌病定義為心肌的疾病，是心肌結構和（或）功能的異常，無明確的病因可導致心肌病理學變化。傳統上心肌病分為四類：擴張型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病（RCM）、和致心律失常性右室心肌病/發育不良（ARVC/D）、保留不定型的心肌病。DCM是心臟肌肉疾病的最常見形式，約占所有心肌病的60%，通常認為是多種心血管疾病最終的共同通路。

1　心肌病的分類變遷

心肌病分為原發性或繼發性。原發性心肌病為心肌的疾病或主要限于心肌的疾病，其病因為遺傳性、非遺傳性或獲得性。繼發性心肌病是全身性或多器官疾病導致的心肌損傷的疾病[1]。繼發性因素包括心肌缺血、炎癥、感染、心肌壓力或容量負荷的增加、以及毒性藥物。1980年世界衛生組織的分類，心肌病歸為“不明原因的心肌病變”。1995年世界衛生組織第二次分類，提出“與心功能障礙相關的心肌疾病”，以及第一次包括了ARVC/D以及原發性RCM[2]。

最新的定義和分類由美國心臟協會（AHA）科學聲明專家組提議，心肌病是心臟機械和（或）電功能障礙相關的一組異質性心肌疾病，通常（并非總是）表現為異常的心室肥厚或擴張，由不同的病因導致，多數為遺傳性。心肌病可只限于心臟或為全身性疾病的部分，常導致心血管死亡或進展為心臟衰竭相關的身心障礙[1]。

為了促進標準的命名術語，AHA和歐洲心臟病學會（ESC）將心肌病潛在病因和病理生理學的最新理論用于心肌病的分類體系（表1）。

2013年世界心臟聯盟建議心肌病的基因型-表型MOGE（S）分類[3]。依據心肌病的五種特征，建議進行該種疾病的分類：形態功能狀態（M）、受累器官（O）、基因遺傳（G）、病因（E）、以及按照AHA心衰A-D期和紐約心臟協會心衰Ⅰ～Ⅳ級的心功能狀態（S）。五種特征的描述提供了MOGE （S）命名分類。MOGE（S）分類同時從臨床和遺傳學方面對疾病進行最全面的描述，具有多種優勢。但是這種分類在某些臨床情況不能執行該診斷標準，以及并不能完全應用于臨床實踐，由于多數臨床中心缺乏基因檢測。另外基于系統性遺傳學檢測和監查，該分類可能導致沒有心肌病明顯臨床征兆和缺乏臨床表現的過度診斷。需要進一步的基因研究和多中心注冊研究明確其臨床優勢，并使MOGE（S）心肌病分類更實用。

2　DCM

DCM是全球最常見的心肌病。其定義為出現左室或雙室擴大和功能障礙的心肌病。可為原發性或繼發性。無明確的病因稱為特發性擴張型心肌病（IDC）。該疾病在總體人群的發病率仍然不清，可發生于任何年齡、性別、種族，成人DCM男性多于女性。多數病例為遺傳性，稱為家族性擴張型心肌病（FDC）。家族性可能占所有擴張型心肌病的20%～48%[4]。

表1　AHA心肌病分類

2.1家族性（遺傳）擴張型心肌病

涉及DCM的多數基因是編碼心肌細胞的結構成分，尤其營養不良相關的糖蛋白復合物或肌節復合體成分。遺傳易感性在原發性和繼發性DCM的形成中可能起決定性作用。目前發現＞30個常染色體基因和2個X連鎖基因易患DCM，并且這些基因的數量會持續增加。已有充足的資料，一級親屬的家庭成員臨床篩選出的IDC提示這些家族成員的20%～35%患家族性（遺傳）DCM。最近指南推薦，在疑似FDC的家族中，應該提供基因檢測以利于家族成員早期診斷心肌病。

只要兩個近親家庭成員診斷為IDC，則可診斷FDC。據報道20%～48%的DCM為家族性，雖然外顯遺傳不完全并呈年齡依賴性，但20個以上位點和基因的不同組合與其顯性遺傳相關。雖然遺傳異質性，但DCM的主要遺傳模式為常染色體顯性，而X連鎖隱性和線粒體遺傳幾率較少。因此詢問家族史時，應特別注意進行性肌營養不良病史、線粒體病特征（如家族性糖尿病、耳聾、癲癇、母系遺傳）、以及其他遺傳性代謝疾病的癥狀和體征[4]。與常染色體顯性遺傳DCM有關的多種突變基因，也編碼導致肥厚型心肌病同樣的收縮肌節蛋白，包括α-心肌肌動蛋白，α-原肌球蛋白，心肌肌鈣蛋白T、I和C，β-和α-肌球蛋白重鏈，和肌球蛋白結合蛋白C。Z盤蛋白質編碼基因包括，肌肉LIM蛋白，α-輔肌動蛋白-2，Z帶選擇性縫接PDZ基序蛋白基因（ZASP）和肌聯蛋白（titin）。DCM也可由多種其他基因的突變導致，包括細胞骨架/肌纖維膜、核膜、肌節、轉錄激活因子蛋白。其中最常見的可能是核纖層蛋白A/C基因，也與傳導系統疾病有關，其編碼一種核膜中間絲狀蛋白。該基因突變也導致埃-德二氏肌營養不良。該種類型的其他DCM基因包括肌間線蛋白、小窩蛋白、β-和α-肌聚糖、以及線粒體呼吸鏈的基因[1]。X連鎖遺傳DCM是由杜氏肌肉營養不良癥（肌萎縮蛋白）基因導致；而G4.5（tafazzin）為一種功能不清的線粒體蛋白，導致巴氏綜合征，即一種X-連鎖心骨骼肌病[4-5]。

2.2DCM的診斷

DCM最常見的臨床表現是充血性心力衰竭癥狀和血栓栓塞并發癥，該疾病通常經歷漸進的過程。疾病進程中從無癥狀進展為明顯的充血性心力衰竭。有時猝死可能為第一臨床表現，推測室顫導致。也有報道20%～25%的新發DCM患者可能出現心臟恢復。

特發性DCM患者的心電圖可出現各種表現，ST-T變化、病理性Q波、寬QRS波、房室傳導阻滯和束支阻滯、竇性心動過速、室上性和室性心律失常。有時心電圖可作為一線的篩選和診斷工具，可識別猝死相關的臨床狀況。特發性DCM合并寬QRS波患者較其他患者具有顯著的不良生存率。超聲心動圖對DCM具有特征性的形態變化，M型超聲心動圖顯示左室擴大以及彌漫性室壁運動減低。心室擴大通常不伴隨相應的肥厚，故引起心室體積-質量比增加。心臟核磁共振成像不僅有助于DCM的診斷，還可通過延遲釓成像和節段性心肌功能障礙將缺血性與非缺血性心肌病鑒別，同時心臟核磁共振成像可發現其他異常。心內膜心肌活檢（EMB）對心肌疾病檢查和治療已成為有用的診斷手段，如果取樣過程通過心臟MRI指導定位，EMB的診斷性能就更優越[6]。如診斷結果顯示無炎癥，可能有助于確定DCM的進一步治療策略。心導管檢查排除冠心病對隨后DCM患者的治療非常重要。

心臟病理學檢查顯示心室腔擴大以及厚壁增厚或正常。DCM典型的組織學改變是間質和血管周圍不同程度的纖維化，心肌壞死主要出現在心內膜下心肌。DCM患者左室心肌膠原含量的體積百分比較高，膠原含量的增加與左室擴張的程度相關。心肌炎主要的長期后果是炎性擴張型心肌病。心肌持續的病毒感染以及感染相關的或感染后的炎癥反應過程，可能是心肌炎向心肌病進展的關鍵性病理機制[7]。

多種臨床、實驗室和儀器檢查因素對DCM患者預后具有意義。這些因素為：有癥狀的室性心律失常、持續性奔馬律、持續性頸靜脈怒張、系統性低血壓、持續升高的B型腦鈉肽、左束支傳導阻滯、肺毛細血管楔壓＞20mm Hg、心臟指數＜2.5L/（min·m2）、射血分數嚴重降低、舒張期限制性充盈障礙、嚴重二尖瓣返流。

2.3DCM的治療

2.3.1一般治療 DCM無特定的病因治療。主要治療原則是慢性心力衰竭治療的一般治療原則。雖然傳統的藥物治療并不特定針對病因，但可降低死亡率。對NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級心衰患者，通常治療包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、螺內酯。利尿治療可改善癥狀，對長期預后無顯著效果。β-受體阻滯劑和胺碘酮可用于室上性和室性心律失常，但長期并不降低心源性猝死（SCD）相關的死亡率。植入型心律轉復除顫器（ICD）和雙室起搏器，對特發性和繼發性擴張型心肌病合并左室功能障礙的合適患者適宜于SCD的二級預防；對QRS波群增寬和左室失同步的患者，ICD可聯合心臟再同步治療[8]。但是ICD的益處只有在缺血性收縮功能障礙的患者才確立；非缺血性心肌病患者的各個研究并不顯著降低總體死亡率，雖然五個試驗的薈萃分析降低31%死亡率。

手術通過逆轉重構而恢復左室形態，包括左室重建和植入約束裝置。多數重建手術和試驗對缺血性DCM患者進行了評估。但對IDC左室極度擴大患者，選擇性心室成形術聯合二尖瓣成形術是一種治療選擇。當藥物治療失效，依賴正性肌力藥物時，應該考慮手術[9]。對精心挑選的患者，部分心室切除術聯合二尖瓣重建可獲得與心臟移植相比的短期效果。隨著患者選擇標準的變遷和手術的改進，對非缺血性心肌病心衰的治療，心室成形術將成為一種現實的選擇。

缺血性心肌病的臨床試驗中，干細胞治療顯示中等效果，但原發性擴張型心肌病患者，其效果仍然有待研究明確[10]。

2.3.2抗病毒治療 Ⅰ型干擾素是治療慢性病毒性心肌炎前景良好的選擇，對心衰規范藥物治療無改善的亞組患者，既使在發病后幾年仍可能有顯著益處。但是需要更多的研究確定有針對性的抗病毒治療或免疫抑制治療獲益的患者人群。目前臨床實踐中心肌炎的治療仍然是支持治療，包括需要心室輔助裝置和心臟移植。

2.4以擴張型心肌病為表現的心肌病

2.4.1圍產期心肌病（PPCM） PPCM是一種少見但可能威脅生命的疾病，發生于懷孕最后一個月到產后5～6個月的心力衰竭而既往健康的女性，其病因和病理生理學機制仍然不清[11]。懷孕期間心衰的治療需要多學科協作的方法。某些新的治療方法建議用于預防或治療PPCM患者，如阻斷催乳素。由于其發病率罕見、地理環境不同、表現異質性大，PPCM仍然不能完全描述其特征和得到充分的認識，因此PPCM在臨床實踐中仍具有挑戰性。

2.4.2LVNC LVNC是心臟的胚胎發育停止導致的心肌病。心肌結構出現薄的致密化心外膜層和厚的非致密化心內膜層。可為孤立性LVNC或與其他心臟畸形合并存在。可出現散發性和家族性。LVNC臨床可能從無癥狀或到出現心力衰竭、室性心律失常和系統性血栓栓塞的嚴重疾病。心外的特征可能包括面部畸形、神經肌肉疾病。超聲超聲心動圖[12]診斷標準為收縮末期非致密與致密心肌的比率＞2∶1。心臟核磁共振成像標準為舒張末期非致密與致密心肌的比率＞2.3∶1。LVNC的藥物治療主要基于癥狀，針對心衰癥狀的緩解。對治療無反應以及心功能級別高的患者心臟移植仍然是一種選擇。室性心律失常與左室功能衰竭的嚴重程度無直接關系，并推薦預防性ICD。推薦預防性血栓栓塞并發癥的抗凝治療，尤其嚴重收縮功能障礙的患者。

2.4.3應激性或Takotsubo心肌病 強烈的精神刺激或嚴重身體壓力以及心臟影像顯示典型的左室收縮功能障礙可提示診斷。最常見的心電圖異常是類似心肌梗死的ST段抬高。該心肌病是短暫以及可逆的。臨床表現可能與急性冠脈綜合征難以鑒別，經常需行冠脈造影排除閉塞性冠脈疾病。診斷基于左室形態特征、應激和兒茶酚胺過量的致病作用、以及收縮功能障礙的短暫特性[13]。收縮期左室形狀像“章魚罐”（Takotusbo），狹窄的瓶頸部和寬闊基底部。女性遭受該疾病的易感性不清[14]。心臟核磁共振：靜息心肌顯像首次通過對比劑增強正常，收縮功能障礙區出現可逆性心肌水腫，以及無釓延遲增強顯像均強烈提示診斷Takotsubo心肌病。收縮功能障礙出現后幾天到幾周恢復則進一步驗證診斷。

2.4.4藥物性心肌病 多種藥物可導致急性和慢性心臟收縮功能障礙，出現心肌重構。長期使用的許多藥物具有心臟毒性，既使適當使用可能引發心臟損傷。ESC指南強調某些特殊藥物種類，可與心力衰竭的發生密切相關。蒽環類藥物是非常有效的抗腫瘤劑，但是長期治療的一個主要并發癥是心功能不全。烷化劑環磷酰胺心臟毒性表現從短暫性心電圖改變和無癥狀性血清心肌酶增高，到嚴重的心臟毒性：如滲出性心包積液、心室肥厚和致命性心肌心包炎和（出血性）心肌壞死[15]。

2.4.5酒精性心肌病 酒精性心肌病代表一種常見的繼發性心肌病，類似于IDC。酒精性心肌病的患病風險取決于飲酒的時間和飲酒量。與IDC相比，戒酒后酒精性心肌病的臨床發展過程和預后更好。由于許多國家廣泛飲酒，酒精性心肌病的診斷可能有某些困難[16]。

互聯網的興起造就了電子商務時代，并改變了人們日常的生活方式，包括溝通方式、娛樂方式、購物方式、支付方式、學習方式等。2017年8月中國互聯網絡信息中心（CNNIC）發布第42次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》顯示：“截至2018年6月，中國網民規模達到8.02億，占全球網民總數的五分之一，互聯網普及率為57.7%，超過全球平均水平；互聯網為代表的數字技術正在加速與經濟社會各領域深度融合，成為促進我國消費升級、經濟社會轉型、構建國家競爭新優勢的重要推動力。”①

3　ARVC/D

ARVC/D是遺傳性心肌病，以右室心肌纖維化和脂肪侵潤為特征，特征性表現為室性心動過速和心室顫動。最近研究顯示高達75%的患者左室可能受累[17]。本病占20%的SCD患者，主要是突然死亡的年輕運動員，其中該病的患病率較高。30%～ 50%的致心律失常性心肌病患者表現為常染色體顯性遺傳家族病，為編碼細胞橋粒蛋白的基因突變。癥狀表現從心悸到暈厥和SCD。心肌電不穩定性主要表現包含室性異位搏動和室性心動過速。左右心室功能衰竭和右心室功能衰竭并不常見，主要在置入ICD長期預防SCD的患者觀察到。

該疾病的診斷困難，難以與超聲心動圖和血管造影檢查顯示的非特異性異常結果鑒別。心內膜心肌活檢敏感性低，由于取樣通常來自間隔，并非是經常受累的區域。心電圖可能具有診斷價值，具有以下特征：右胸導聯寬QRS波群、T波倒置、QRS后ε波為典型的心室晚電位。指南制定的診斷標準，包括心臟核磁共振、心電圖、陽性家族史和心律失常門診有關的診斷資料。顯影劑增強心臟磁共振成像可能有助于指導心內膜心肌活檢取樣的靶區域，以及可預測電生理學檢查過程中室性心動過速的誘發[18]。

4　HCM

HCM是臨床上異質的常染色體顯性遺傳性心肌病，主要由編碼心肌肌節肌絲蛋白的基因突變導致。HCM的病因學分類整理發現，其是一種常染色體顯性遺傳病，至少有10種不同基因突變導致，這些基因編碼肌節蛋白[19]。β肌球蛋白重鏈基因突變，肌球蛋白結合蛋白C突變和肌鈣蛋白T占所有病例的70%～80%。突變基因的總體數量＞100個，而且新的突變基因將不斷被發現[20]。HCM病因學如此的進展必然導致其定義的改變，最終HCM將不再是原因不清的心肌疾病。

4.1HCM的遺傳學

60%～70%有HCM家族史的成人和兒童患者以及30%～40%的散發性患者發現肌節突變。肌球蛋白重鏈（MYH7）和肌球蛋白結合蛋白C（MYBPC3）的突變最常見，導致高達8%的肌節基因突變性HCM。多項研究顯示肌節基因突變性HCM患者較無突變患者更易出現心血管疾病死亡，進行性癥狀加重，室性心律失常。而且一種以上基因突變的患者出現更嚴重的癥狀[20]。但是突變的典型表現和外顯率可能多變，取決于多種其他因素如高血壓和年齡。青春期前通常不能診斷出左室肥厚，因此基因檢測結果的解釋必然復雜，包括結合臨床評估。基因檢測的臨床應用取決于預測疾病的可信度；基因檢查必須作為一項家族性檢測進行，其價值才最大。

4.2HCM的診斷

HCM的特征為非對稱或對稱性左室肥厚和左室質量增加。非對稱性肥厚表現為室間隔與左室游離壁厚度之比＞1.3。其他表現包括對稱性、心尖肥厚。診斷依據心電圖和心臟超聲心動圖的肥厚表現。左室整體肥厚或常見局部肥厚[室間隔的近部和（或）中部、心尖、前壁、或側壁]，但沒有一種形態表現具有特征性。

左室流出道梗阻也是該疾病最常見的特征。非對稱性室間隔肥厚和二尖瓣前葉收縮期前向運動是左室流出道梗阻的關鍵影響因素，或多或少伴有二尖瓣返流[21]。舒張功能異常是HCM的典型表現。其可能出現于HCM的早期，甚至出現在肥厚形態表現之前。

HCM患者的臨床表現差異巨大：部分患者無癥狀或癥狀輕微，其他患者可能進展為運動或靜息時呼吸困難、心絞痛、心悸、心房顫動、眩暈、先兆暈厥和暈厥、疲勞或終末期心力衰竭需要心臟移植[22]。

心電圖異常多變包括電軸左偏、Q波、左室肥厚的Sokolow指數、傳導異常、ST段壓低或其他異常、T波倒置或巨大T波（尤其在心尖HCM日本患者可見到）。心電圖異常不可能在所有患者與心室肥厚平行。Konno等發現心電圖異常（尤其ST-T異常）發生于約54%遺傳受累但超聲心動圖非肥厚的患者。正常心電圖不能排除HCM但提示疾病表現輕微。

4.3危險分層

由于需要置入ICD故識別高危HCM患者非常重要。迄今已確定幾種猝死的主要危險因素：HCM導致早年SCD的家族史；明確的非持續性室性心動過速；靜息或運動時暈厥發作；運動過程中收縮壓增加＜20mm Hg的血壓異常反應，以及運動過程中血壓進行性下降或初始升高之后收縮壓下降達20mm Hg，尤其年輕患者（＜40歲）；室壁厚度＞30mm的左室肥厚[23]。青少年SCD最高發生率與顯著左室肥厚有關。其他可能風險因素包括心臟核磁共振出現明顯的纖維化，左室心尖室壁瘤，靜息時左室流出道壓力階差＞30mm Hg，阻塞性睡眠呼吸暫停[23]。

4.4藥物治療

LVOT壓力階差＞50mm Hg的部分患者可能仍然無癥狀，但是多數HCM患者具有癥狀需要治療。β-受體阻滯劑為該疾病治療的基石，以及對心絞痛或用力時呼吸困難患者有效，尤其出現LVOT梗阻時，同時用于減少非持續性室性心動過速的發作次數。但β-受體阻滯劑長期治療最終是否改善HCM患者預后仍未明確。最近指南推薦β-受體阻滯劑為有癥狀患者的一線治療藥物，無論有無靜息時梗阻。兩項最近研究一致顯示明顯降低或消除運動誘發的LVOT梗阻。不能耐受β-受體阻滯劑的患者，維拉帕米是治療HCM患者的良好選擇。維拉帕米和地爾硫卓用于HCM無梗阻而有癥狀的患者。HCM指南推薦，對明顯LVOT梗阻和肺動脈楔壓增高的患者謹慎使用鈣通道阻滯劑，由于其導致血流動力學的不良影響和誘發水腫的風險。但無明確證據顯示維拉帕米有效改善HCM患者的運動耐力，雖然幾十年來用于改善無梗阻患者的生活質量，以及認為是標準治療。地爾硫卓顯示改善左室舒張功能參數，無論急性期還是中期治療。

IA類抗心律失常藥物雙異丙吡胺成功用于LVOT梗阻患者，可減輕的壓力階差和改善癥狀，通常與β-受體阻滯劑合用。雙異丙吡胺的益處以負性肌力作用為前提，才改善癥狀。QTc的延長和抗膽堿能的副作用限制了其長期使用。現在認為胺碘酮預防猝死療效無證據。多數研究顯示，約三分之二的HCM患者可用藥物成功治療，但殘留癥狀限制以及LVOT壓力階差＞50mm Hg的出現減少[24]。

4.5介入治療和外科手術

雖然HCM患者藥物治療的巨大進展，但多數患者仍有癥狀并處于SCD的高危狀態，故需要介入方法緩解LVOT梗阻。間隔酒精消融對高齡和手術高風險患者適宜。該介入治療可使90%的患者梗阻減輕或消除。介入相關的死亡率與經驗豐富中心的局部心肌切除術相似。高度房室傳導阻滯并需要安裝起搏器的并發癥在有經驗的中心注冊發現為5%。

運用Morrow手術進行間隔心肌切除術多年來確定為HCM患者的治療標準，用于藥物不能獲得充分治療的患者。手術進行間隔基底部肥厚的切除，使剩余的間隔厚度減到5～8mm，90%以上的患者可獲得壓力階差降低或消除。手術適應于NYHAⅢ級和壓力階差＞50mm Hg（靜息或誘發）的有癥狀患者。有經驗的中心圍手術期死亡率為1%～2%，手術后完全性房室傳導阻滯的發生率為2%～5%。

HCM患者，右室心尖和心尖間隔起搏通過降低心室收縮力使流出道壓力階差降低，降低間隔基底部向LVOT的收縮期運動，持續起搏出現左室擴大可進一步降低LVOT壓力階差。隨機對照試驗顯示雙腔起搏具有中等益處。其最適合于＞65歲的患者、起搏器或ICD置入適應證的患者、以及手術高危的患者[25]。

5　RCM

RCM是以心室充盈受損和單一心室或雙室舒張期容量降低為特征的心肌疾病，收縮功能正常或接近正常。心肌松弛異常合并間質纖維化和鈣化導致了限制型心肌病的主要異常。充盈受限是由于較高的舒張期壓力和其導致的被動性靜脈淤血。心率增快可能導致心輸出量增加，但是由于充盈時間縮短變得無效。限制型心肌病構成5%的兒童心肌病，但某些類型心肌病在特定人群更常見，如心內膜心肌纖維化是非洲赤道地區心力衰竭相對常見的病因。

5.1病理生理學和臨床表現

限制型心肌病歸類為原發性或繼發性心肌病，原發性如EMF、L?ffler心內膜炎（嗜酸性細胞增多癥）、以及特發性限制型心肌病；繼發性包括浸潤性疾病（如淀粉樣變、結節病和輻射性心肌炎），貯積性疾病（如血色沉著病、糖原累積病、Fabry病）。

這些疾病導致心室充盈障礙，主要是舒張性心力衰竭。表現為臨床心力衰竭癥候群，與收縮功能障礙導致的心衰常難以鑒別。可出現房室傳導阻滯和癥狀性心動過緩，常需起搏器置入。房顫通過常規治療不能獲得良好效果。限制型心肌病的體格檢查可能出現充血性心衰的體征：外周性水腫、頸靜脈怒張、奔馬律。心臟超聲心動圖的典型表現為心室內徑正常而心房擴大，為全身靜脈淤血而收縮功能正常或接近正常的特征性形態表現。心肌鈣化為EMF的典型表現。超聲心動圖的某些表現可能提示病因，如淀粉樣變出現的高回聲顆粒狀發光心肌，嗜酸性粒細胞心內膜疾病和EMF出現的心內膜增厚和血栓。

限制型心肌病的多普勒超聲特征為高的早期充盈E/A峰比值＞2，等容舒張期時間短＜60ms，減速充盈期時間短＜150ms，以及嚴重肺血流返流。治療主要是改善癥狀，使用利尿劑和醛固酮受體拮抗劑。心衰癥狀嚴重以及治療無效時適應于心臟移植[26]。

5.2特殊類型的RCM

5.2.1淀粉樣變性 淀粉樣變心臟病分為原發性、繼發性、家族性、或老年性。原發性淀粉樣變心臟病是由一種單克隆漿細胞過多產生淀粉樣變免疫球蛋白輕鏈，通常多發性骨髓瘤導致。繼發性與慢性炎癥性疾病有關，如風濕性關節炎、結核病和家族性地中海熱。家族性和老年性是由于甲狀腺轉運蛋白過剩導致。心肌淀粉樣變心臟病通過心內膜心肌活檢證實。左室內徑接近正常合并室壁厚度增加，特別雙室室壁增厚，應該疑似浸潤性心肌病，尤其伴有QRS波群低電壓。但是對心臟淀粉樣無有效的治療，預后差[27]。

5.2.2血色沉著病（青銅色糖尿病） 血色沉著病是鐵超負荷以及多個器官的肌漿網鐵沉積的疾病，包括心臟。最常見常染色體隱性遺傳。通常出現多系統表現。紅細胞生成仍然正常，但進行性實質性器官鐵沉積導致多器官功能不全。細胞內鐵過量導致細胞死亡和纖維化[28]。通過血清鐵蛋白水平進行該疾病的篩查可能具有重要臨床意義。心臟核磁共振成像具有診斷價值可顯示心臟受累。血色沉著病可能導致限制型或擴張型心肌病，但具有特征性組織學表現。反復放血是其治療手段，建議進行家族篩查。

5.2.3結節病 結節病是一種全身性疾病，導致非干酪化肉芽腫形成，可牽涉心肌。導致5%患者出現限制型心肌病，但后期可能進展為DCM[29]。除非有其他器官受累（通常肺臟）否則難以診斷。心肌病合并淋巴結病、皮疹、或脾腫大患者可能疑似。心臟結節病出現室性心動過速和傳導異常（尤其完全性心臟傳導阻滯），可導致暈厥和SCD。心內膜心肌活檢可能顯示結節病的特異性異常，但由于病變的分散性分布，活檢可能漏掉特征性病變部位，導致整體敏感性較低。心臟肉芽腫有時對類固醇激素治療有反應，但形成瘢痕組織。類固醇激素不能預防猝死。推薦定期進行Holter監查以發現房室傳導阻滯，并應置入永久起搏器治療。

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R542.2

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2095-0616（2015）10-28-07

北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養項目資助（2009-3-68）；首都醫學發展科研基金（2009-3261）。

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（2015-02-08）