兩種腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)式對術(shù)后并發(fā)附睪炎的影響

唐松林趙海生湛海倫黃明華

1.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院外一區(qū)，廣東佛山 528247；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510530

兩種腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)式對術(shù)后并發(fā)附睪炎的影響

唐松林1趙海生1湛海倫2▲黃明華1

1.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院外一區(qū)，廣東佛山 528247；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510530

目的 探討腹腔鏡下精索血管集束狀結(jié)扎和腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張術(shù)后并發(fā)附睪炎的機率。 方法 回顧我院行腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)的雙側(cè)精索靜脈曲張的患者44例，其中經(jīng)腹腔鏡下雙側(cè)精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)22例，腹腔鏡下雙側(cè)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)22例，探討兩種術(shù)式對術(shù)后并發(fā)附睪炎的發(fā)病率及原因。 結(jié)果 患者術(shù)后并發(fā)附睪炎共7例，其中腹腔鏡下雙側(cè)精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)并發(fā)附睪炎的發(fā)生率為27.27%，腹腔鏡下雙側(cè)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)并發(fā)附睪炎的發(fā)病率為4.55%，基本在手術(shù)后4周內(nèi)出現(xiàn)。 結(jié)論 術(shù)中保留精索動脈對于術(shù)后減小附睪炎的發(fā)生有較重要的意義。

腹腔鏡；精索靜脈曲張；附睪炎

腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)因手術(shù)切口小，操作簡單及療效確切等優(yōu)點，臨床現(xiàn)廣泛應(yīng)用，術(shù)式以是否保留精索動脈分兩種，文獻多報道術(shù)后并發(fā)癥以睪丸鞘膜積液及陰囊水腫較多見[1-2]，但本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)附睪炎來門診復(fù)診者反而較多。便于對照研究，我們回顧分析了2005年11月～2014年6月在我院行腹腔鏡精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)和靜脈結(jié)扎術(shù)的雙側(cè)精索靜脈曲張的患者44例，分析兩種術(shù)式對術(shù)后并發(fā)附睪炎發(fā)病率，并探討其原因，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

便于對照研究，我們回顧選擇雙側(cè)精索靜脈曲張44例患者分為兩組，均為第一次接受精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)，術(shù)前無附睪炎病史，檢查附睪無腫大，無壓痛。A組患者腹腔鏡下雙側(cè)精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)22例，年齡（27.0±6.4）歲，其中Ⅲ度6例，Ⅱ度10例，體檢發(fā)現(xiàn)6例，有陰囊墜脹感9例，男性不育13例。B組患者腹腔鏡下雙側(cè)單純精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)22例，年齡（28.9±7.4）歲，其中Ⅲ度4例，Ⅱ度13例，體檢發(fā)現(xiàn)5例，有陰囊墜脹感7例，男性不育15例。兩組男性不育患者精液檢查均發(fā)現(xiàn)精子數(shù)目減少，精子活動不良。兩組基線資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且有可比性。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)禁食6h以上，手術(shù)全部采用腰硬聯(lián)合麻醉+靜脈全麻，取頭低腳高位，置入操作鞘后放入腹腔鏡及操作器械，距內(nèi)環(huán)口2cm以上在精索血管表面或兩側(cè)切開腹膜，進入腹膜后間隙，仔細(xì)分離精索血管，使之完全游離。A組為無需辯認(rèn)精索動脈，用7號絲線結(jié)扎精索血管束三道，不剪斷精索血管束；B組為成功分離出精索動脈，挑起精索動脈，在其后予以7號絲線結(jié)扎精索血管束三道，不剪斷精索血管束；A組和B組均將剪開的后腹膜拉攏覆蓋精索血管束，無需縫合，同法處理對側(cè)。檢查創(chuàng)面及各穿刺點無出血后排空CO2，拔出操作鞘，縫合切口。

1.3研究方法

術(shù)后門診隨訪或電話隨訪6～12個月，并用我院電子病歷門診查詢系統(tǒng)查詢就診信息，主要了解有無附睪炎的出現(xiàn)，并記錄附睪炎的部位、發(fā)生時間及手術(shù)術(shù)式，了解其與手術(shù)術(shù)式的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有計數(shù)資料采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件處理，組間率采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)后，術(shù)后患者并發(fā)附睪炎共7例，其中腹腔鏡下雙側(cè)精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)并發(fā)附睪炎6例，發(fā)病率為27.27%，腹腔鏡下雙側(cè)單純精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并發(fā)附睪炎1例，發(fā)病率為4.55%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。經(jīng)我院電子病歷門診查詢系統(tǒng)查詢：A組5例分別為術(shù)后第5、7、7、10、13天因陰囊脹痛來門診就診；B組1例為術(shù)后第10天因陰囊墜脹感明顯來門診就診，檢查均發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附睪不同程度腫大，質(zhì)地硬，有壓痛，彩色多普勒提示雙側(cè)附睪腫大，診斷雙側(cè)附睪炎；A組1例電話隨訪為術(shù)后第25天開始反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)陰囊觸碰后隱痛，來院檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)附睪頭稍大，質(zhì)尚軟，有觸痛，彩色多普勒無明顯異常，診斷左側(cè)附睪炎。兩組病例附睪炎發(fā)病時間均在4周內(nèi)，絕大部分在術(shù)后2周內(nèi)（85.71%）發(fā)病，術(shù)后4周基本再無附睪炎病例。在兩組患者均予口服消炎、止痛中成藥物及部分患者予口服頭孢二代抗生素治療后均已治愈，至后電話隨訪至12個月患者均無復(fù)發(fā)。

表1　兩種腹腔鏡下術(shù)式對術(shù)后并發(fā)附睪炎發(fā)生率比較

3　討論

精索靜脈曲張的發(fā)病率占男性人群的10%～15%[3]，多見青壯年，其中臨床上40%的不育患者有精索靜脈曲張[4]。其發(fā)病因先天解剖原因及后天因素多見左側(cè)，但近來發(fā)現(xiàn)雙側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)病率可達本病的40%以上[5]。精索靜脈曲張的手術(shù)原則是在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，手術(shù)關(guān)鍵是減小復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。精索靜脈曲張手術(shù)存在很多種術(shù)式[6]，隨著腔鏡外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，目前因應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且腹腔鏡下可確切高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，在雙側(cè)病變中更具有同時處理的優(yōu)勢，使得雙側(cè)精索靜脈曲張患者腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)成為首選術(shù)式。

腹腔鏡下治療精索靜脈曲張手術(shù)的術(shù)式分兩種：一種為不保留精索動脈的集束狀結(jié)扎術(shù)，另一種術(shù)式保留精索動脈的單純內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)。據(jù)文獻報道，睪丸動脈結(jié)扎后，睪丸引帶、提睪肌、輸精管、陰囊中隔、前列腺及膀胱等動脈的交通支供應(yīng)睪丸血液，睪丸不會因血液供應(yīng)不良而萎縮[7-8]。文獻道報道不保留睪丸動脈術(shù)后復(fù)發(fā)率低，為0～1.6%[7]，保留睪丸動脈術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率較高，達10% ～ 19%[9-10]，所以目前這兩種腹腔鏡下的術(shù)式分別為不同學(xué)者選用，有相關(guān)的療效、并發(fā)癥的比較仍不時見于文獻[11-12]，但國內(nèi)仍無單純比較附睪炎的發(fā)病率的文獻報道。

關(guān)于精索靜脈曲張手術(shù)并發(fā)癥，文獻報道以陰囊水腫和睪丸鞘膜積液最常見，發(fā)生率最高可達40%[13]。本研究的結(jié)果提示，附睪炎是腹腔鏡下精索靜脈手術(shù)后的較常見并發(fā)癥，且發(fā)病時間以術(shù)后2周內(nèi)為主（85.71%），術(shù)后4周再無附睪炎發(fā)生，兩組發(fā)生附睪炎比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示手術(shù)中保留精索動脈，能減小附睪炎的發(fā)病率。既往研究多以開放手術(shù)為數(shù)據(jù)，因其結(jié)果解釋不了為什么實際工作中腹腔鏡下精索靜脈手術(shù)后陰囊水腫和睪丸鞘膜積液并不常見。我們都知道精索靜脈靜脈叢是由精索內(nèi)、精索外靜脈及輸精管靜脈組成，睪丸、附睪靜脈形成的精索靜脈叢，于腹股溝管內(nèi)匯成1～2條精索內(nèi)靜脈，在腹膜后繼續(xù)上行；精索外靜脈是提睪肌靜脈組成，在腹股溝管外環(huán)處離開精索靜脈叢，而輸精管靜脈在腹股溝內(nèi)環(huán)處隨輸精管進入盆腔，匯入髂內(nèi)靜脈[5]。既往報道精索靜脈曲張手術(shù)并發(fā)癥以陰囊水腫和睪丸鞘膜積液最常見，與開放手術(shù)中切開腹壁和提睪肌，可能損傷了精索外靜脈及輸精管靜脈有關(guān)，而腹腔腔鏡手術(shù)能確切只結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，故能解釋陰囊水腫和睪丸鞘膜積液并不常見。

附睪炎常見的感染途徑與精路逆行感染、淋巴蔓延和血行感染有關(guān)[14-15]。精索靜脈曲張手術(shù)前已排除血行感染因素，所以術(shù)后出現(xiàn)附睪炎可能與以下幾個因素有關(guān)：（1）與術(shù)中結(jié)扎或損傷精索動脈后，附睪及睪丸的血運短期內(nèi)血運發(fā)現(xiàn)明顯改變，在代償血管未建立前，組織缺血、缺氧，導(dǎo)至炎性介質(zhì)的滲出，從導(dǎo)致暫時性炎癥形成；這也解釋了本研究中兩組發(fā)生附睪炎比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的根本原因；（2）組織缺血、缺氧和淋巴回流不暢后，局部抵抗力下降，原有周圍隱性的感染灶通過輸精管逆行感染附睪，產(chǎn)生附睪炎；（3）精索靜脈曲張為無菌切口，目前原則上要求術(shù)前不使用抗生素或術(shù)前預(yù)防便用抗生素，術(shù)中切開后腹膜，并結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，特別在不預(yù)防使用抗生素情況下，手術(shù)創(chuàng)傷引起機體的炎性反應(yīng)，通過淋巴管蔓延而形成附睪炎。附睪及睪丸代償血管一般會在術(shù)后2～3周可逐漸建立起來，這也很好解釋術(shù)后出現(xiàn)附睪炎多發(fā)現(xiàn)在術(shù)后2周內(nèi)，4周后基本未再出現(xiàn)附睪炎的病例。

對于雙側(cè)精索靜脈曲張患者，腹腔鏡下雙側(cè)精靜脈高位結(jié)扎術(shù)是首選術(shù)式，術(shù)中保留精索動脈對于術(shù)后減小附睪炎的發(fā)生有一定的相關(guān)性，但有待進一步加大樣本研究證實。

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The effects of two kinds of laparoscopic spermatic vein ligation on postoperative epididymitis

TANG Songlin1ZHAO Haisheng1ZHAN Hailun2HUANG Minghua1
1.Surgery Section One,the Seventh People’s Hospital of Nanhai,Foshan 528247,China;2.Department of Urology,the Third Affliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510530,China

Objective To evaluate the incidence of postoperative epididymitis by laparoscopic cluster ligation and laparoscopic internal spermatic vein high ligation in the treatment of varicocele. Methods Forty-four cases of bilateral varicocele were retrospectively analyzed,who had done with laparoscopic spermatic vein ligation.The 22 cases were done with laparoscopic cluster ligation, and the other 22 cases were done with laparoscopic internal spermatic vein high ligation.The effects and the reasons of two kinds of surgical procedures on postoperative epididymitis were investigated. Results A total of seven patients had postoperative epididymitis.The incidence of laparoscopic cluster ligation was 27.27%.The incidence of laparoscopic internal spermatic vein high ligation was 4.55%.All cases were emerge within 4 weeks after surgery. Conclusion It is important to reserve the spermatic artery for decreasing the incidence of postoperative epididymitis.

Laparoscopy;Varicocele;Epididymitis

R699

B

2095-0616（2015）10-145-03

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（2015-01-29）