彩色多普勒超聲引導PICC成功率及發生并發癥原因的分析

徐韶華 吳明雙 潘 輯 周曉東 王 雷 柳 標

上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院超聲科，江蘇蘇州 215021

彩色多普勒超聲引導PICC成功率及發生并發癥原因的分析

徐韶華 吳明雙 潘 輯 周曉東 王 雷 柳 標▲

上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院超聲科，江蘇蘇州 215021

目的 分析彩色多普勒超聲引導外周靜脈植入中心靜脈導管（PICC）成功率及其并發癥形成的原因。方法151例PICC患者，均行超聲引導下經上肢淺靜脈（貴要靜脈）植入靜脈導管，且拔管前超聲常規檢查置管靜脈。結果 （1）151例患者貴要靜脈內徑＞2mm的148例，其中，141例貴要靜脈主干明顯且經腋靜脈、鎖骨下靜脈至上腔靜脈，一次性成功植入靜脈導管132例（132/148，占89.19%），9例（9/148，占6.08%）因操作原因失敗，另7例（7/148，占4.73%）貴要靜脈主干不明顯未能植入上腔靜脈而入皮下淺靜脈；其余3例患者貴要靜脈內徑＜1.8mm，均未能成功植入靜脈導管。（2）132例成功PICC患者，臨床靜脈給藥治療結束，拔管前超聲檢查15例（15/132，占11.36%）靜脈導管周和（或）靜脈壁形成血栓，回顧發現該類患者靜脈導管沿導絲植入前均用碘伏擦拭消毒。 結論 貴要靜脈內徑、走形及正確的操作是PICC成功的因素，碘伏消毒靜脈導管可導致靜脈血栓形成，超聲引導對PICC具有重要作用。

彩色多普勒超聲；引導；外周靜脈植入的中心靜脈導管；成功率；并發癥

外周靜脈植入中心靜脈導管（PICC）操作方便、安全、較其他深靜脈置管并發癥少等優點被已被臨床廣泛應用，尤其大量應用于腫瘤化療及靜脈高營養治療[1-3]。本研究利用超聲引導下行PICC，旨在分析超聲引導的成功率及其發生并發癥發生的原因，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2013年12月上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院腫瘤科行外周靜脈植入中心靜脈導管（PICC）患者共158例，男78例，女80例，年齡31～78歲，平均（56.5±15.8）歲，其中，胃癌術后31例，乳腺癌根治術后52例，肺癌術后39例，甲狀腺癌術后36例，所有患者均需行化療。化療時間最短6d，共靜脈用藥6次，最長126d，共靜脈用藥80次。

1.2 儀器與方法

應用美國飛利浦超聲集團生產的Philips IU-22及德國西門子超聲集團生產的Sequia 512型超聲儀，Philips IU-22使用L12-5探頭，探頭頻率8～10MHz，Sequia512使用8L-5探頭，探頭頻率8MHz，均選擇淺表器官條件。患者取平臥位，上臂扎止血帶，上肢伸直，外旋掌心朝上、外展于軀體成約15°角，于患者前臂反復交替采用二維、彩色多普勒尋找貴要靜脈主干，再向上追蹤到腋靜脈、鎖骨下靜脈及上腔靜脈入口，頻譜多普勒進一步證實為靜脈血流，在前臂選擇合適的穿刺點測量貴要靜脈的內徑，在探頭下方約0.5cm處用龍膽紫標記穿刺點。穿刺醫生常規局部皮膚消毒，鋪洞巾，于穿刺點處局麻，而后超聲醫生帶無菌手套，探頭套無菌薄膜，于患者前臂再一次確定位置，二維動態條件下引導穿刺醫生操作，穿刺醫生用帶芯穿刺針在標記處穿刺入皮膚（穿刺針與皮膚呈5°～10°角），根據超聲醫生的指導方向及深度穿刺針尖入貴要靜脈中央，拔出針芯，立即植入導絲，后松解止血帶，超聲動態觀察導絲通過貴要靜脈，穿刺醫生沿導絲置入靜脈導管至腋靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈入口，成功后靜脈導管固定于前臂皮膚。

1.3 統計學方法

2 結果

151例患者中，一側前臂貴要靜脈內徑＞2mm的共148例，其中，141例貴要靜脈主干明顯，并可清晰顯示貴要靜脈匯入腋靜脈、鎖骨下靜脈直至上腔靜脈，132例（132/148，占89.19%）超聲醫生與操作醫生配合默契，一次性成功置入靜脈導管，見圖1 ～ 4，即刻超聲能清楚追蹤靜脈導管入上腔靜脈，且操作醫生可從靜脈導管中抽出靜脈血液、注入生理鹽水，抗腫瘤藥物治療，管腔通暢；另9例（9/148，占6.08%）患者未能成功經超聲引導穿刺，其中，3例由于局麻藥物皮下注入過多，導致局部水腫明顯而壓迫貴要靜脈，使貴要靜脈內徑縮小，穿刺針不能準確入貴要靜脈中央而失敗，另6例患者穿刺針成功入貴要靜脈腔后，先松解止血帶，針尖逸出靜脈腔，置管失敗。7例（7/148，占4.73%）患者雖然局部貴要靜脈內徑＞2mm，但主干不明顯（走形彎曲、局部變細、不能追蹤進入腋靜脈等），盡管穿刺成功，當導絲入貴要靜脈腔走行一段距離后不能向前推動，經超聲追蹤檢查導絲行走于皮下靜脈而未能入腋靜脈而置管失敗。其余3例患者貴要靜脈內徑＜1.8mm，穿刺針難以準確入貴要靜脈腔中央而導致穿刺失敗。見表1，圖1～4。

表1 151例患者貴要靜脈置管情況分析表

圖1 二維顯示貴要靜脈內徑＞2mm

圖2 同一患者頻譜多普勒顯示為靜脈血流

圖3 同一患者超聲引導穿刺針針尖進入靜脈腔中央

圖4 同一患者成功植入靜脈導管

成功置入靜脈導管患者132例中，經臨床使用化療治療，拔管前常規超聲檢查，有15例（15/132，占11.36%）形成血栓，其中，3例圍繞靜脈導管周邊形成血栓，8例靜脈腔附壁形成血栓，4例同時圍繞靜脈導管周邊和靜脈腔附壁形成血栓。超聲二維表現為在靜脈導管周邊和（或）靜脈附壁為低回聲、中等回聲團塊，彩色血流顯示局部充盈缺損。形成的血栓部位單純貴要靜脈1例，單純腋靜脈處4例，單純鎖骨下靜脈5例，多處靜脈5例。見圖5 ～ 6。

圖5 靜脈導管周邊血栓形成

圖6 靜脈壁血栓形成，彩色血流充盈缺損

3 討論

惡性腫瘤患者需要反復多次靜脈途徑化療，傳統上需每天末梢靜脈頭皮針穿刺，大部分化療藥物刺激性強而容易損傷靜脈形成末梢靜脈炎等，因此，給患者帶來痛苦、護士靜脈穿刺帶來麻煩，PICC可免于上述不便[4-7]。頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈是臨床常用的靜脈置管方式[8-10]，我們選擇前臂貴要靜脈PICC置管，一方面基本不影響患者日常生活（而頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈均或多或少影響患者行走、轉頸等運動），另一方面置管從外周小靜脈開始，即便局部靜脈受到破壞，以后還可選擇上述大靜脈置管。

我們研究結果表明，貴要靜脈的內徑、解剖走形及正確的操作是貴要靜脈置管成功的關鍵要素。本研究中貴要靜脈內徑＞2mm的患者中，絕大部分（132/148，占89.19%）一次性置管成功，而內徑＜1.8mm的3例患者，均未能穿刺成功，說明貴要靜脈內徑是靜脈置管成功的首要因素，因為最小靜脈導管為4F，因而貴要靜脈內徑太細靜脈導管難以順利置入，另外，貴要靜脈極為淺表，受超聲儀器分辨率及容積效應的影響，內徑太細超聲難以準確引導穿刺針進入貴要靜脈中央。置管成功的第二要素是貴要靜脈需主干明顯，可追蹤入腋靜脈、鎖骨下靜脈及上腔靜脈入口，本組病例有7例（7/148，占4.73%）患者雖然穿刺局部內徑＞2mm，但貴要靜脈主干不明顯，導絲入貴要靜脈后行走一段距離未能入腋靜脈而入皮下淺靜脈不能向前推動，反復嘗試以失敗告終。成功置管的第三要素是合理的操作方法，本研究中雖然內徑＞2mm，且主干明顯，9例（9/148，占6.08%）因操作不當而失敗，其中，3例由于局麻藥注入過多，引起局部皮下水腫壓迫貴要靜脈，使靜脈內徑縮小引導穿刺失敗，6例穿刺針成功入貴要靜脈中央后，因先松解止血帶導致充盈的貴要靜脈血液回流內徑突然縮小、松解止血帶動作過大引起進入貴要靜脈中央的針尖逸出靜脈外而穿刺失敗，因此我們的經驗是穿刺針尖入貴要靜脈中央后，先拔出針芯快速植入導絲，后松解止血帶，如此操作無一例失敗。

PICC最常見的并發癥是血栓形成，如果盲目拔管可導致急性肺動脈栓塞致命的危險[11-12]，我們成功置入的靜脈導管132例患者，經臨床化療后，拔管前常規超聲檢查，有15例（15/132，占11.36%）形成靜脈血栓，血栓可位于靜脈壁和（或）靜脈導管周邊，位置位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈入口等處，回顧發現該類患者在沿導絲置入靜脈導管時，操作醫生疑靜脈導管接觸了有菌區而污染，均使用碘伏搽試靜脈導管，導致一是破壞了靜脈導管外表的光滑層（部分靜脈導管外周涂有抗凝層）引起靜脈導管周邊形成血栓，另一是碘伏隨靜脈導管置入時破壞了靜脈壁，使靜脈內膜受損形成了血栓。因此，在靜脈置管中應嚴禁非正規的操作，并且在拔管前需常規再一次超聲檢查。

目前，眾多醫院尚未在超聲引導下行PICC，而是根據臨床醫生經驗直接置管，這樣或多或少具有一定的風險性和盲目性，另有眾多病例選擇頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置管，雖然選擇這些大靜脈置管方便易行，但不符合腫瘤患者需要長期建立靜脈通道而需遵循先小靜脈后大靜脈的原則。本研究中，我們在超聲引導下貴要靜脈置管，可篩選合適的病例、準確穿刺點，動態實時觀察置管的每一步驟以便發現問題及時糾正，確認置管是否成功等，還可觀察是否形成血栓等并發癥以避免盲目拔管引起致命的肺動脈栓塞等發生，因而，本研究認為，在超聲引導下靜脈置管具有良好的應用前景。

[1] Bourgeois FC，Lamagna P，Chiang VW.Peripherally inserted central catheters[J].Pediatr Emerg Care，2011，27（6）：556-561.

[2] Schweicket Wd，Herlitz J，Pohlman AS，et al.Contralled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures[J].Crit Care Med，2009，37（4）：1217-1221.

[3] Harako ME，Nguyen TH，Cohen AJ，et al. Opyimizing the patient positioning for PICC line tip determination [J]. Emerg Radiol，2004，10（4）：186-189.

[4] Pardo De La Vega R，Los Arcos Solas M，Ferrero De La Mano L，et al. Use of peripherally inserted multilumen catheters as an alternative to central venous access[J].An Esp Pediatr，2002，57（1）：18-21.

[5] Baggio MA，Bazzi FC，Bilibio CA.Peripherally inserted central catheter： description of its use in neonatal and pediatric ICU[J].Rev Gaucha Enferm，2010，31（1）：70-76.

[6] Piper HG，de Silva NT，Amaral JG，et al. Peripherally inserted central catheters for long-term parenteral nutrition in infants with intestinal failure[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2013，56（5）：578-581.

[7] Ober S，Craven G.Infusion nursing standards of practice influences the boards of registration in nursing on advisory rulings regarding peripherally inserted central catheters[J]. J Infus Nurs，2012，35（2）：81-82.

[8] 賈虹，劉琳，史桂華.中心靜脈置管途徑的理性選擇[J].腸外與腸內營，2011，18（4）：247-248.

[9] 陳向榮，代海燕，陳海珍.國內PICC留置技術的研究進展[J].中國現代護理雜志，2008，12（23）：2536-2538.

[10] 吳芳，陳葉輝.深靜脈置管的感染相關因素分析及護理[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（11）：2288-2289.

[11] Marnejon T，Angelo D，Abu Abdou A，et al.Risk factors for upper extremity venous thrombosis associated wi th peripherally inserted central venous catheters [J]. J Vasc Access，2012，13（2）：231-238.

[12] Mathis G，Blank W，Reissig A.Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism：a prospective multicenter study of 352 patients[J].Chest，2005，128（3）：1531-1538.

Analyse the reason of success rate and its complications in patients with peripherally inserted central catheter under the guidance of color doppler ultrasound

XU Shaohua WU Mingshuang PAN Ji ZHOU Xiaodong WANG Lei LIU Biao
Department of Ultrasound, Suzhou Kowloon Hospital, Shanghai Jiao Tong University Medical School, Suzhou 215021,China

Objective To analyze the reason of success rate and its complications in patients with peripherally inserted central catheter (PICC) under ultrasound guidance. Methods Clinical PICC 151 patients were performed under ultrasound guided by upper extremity superficial vein (basilic vein) veins tube, and before extubation ultrasound catheter vein in a regular examination. Results (1)151 cases of patients with 148 basilic vein inner diameter ＞2mm, among of 148, 141 cases of venous trunk head clear and via the axillary vein, subclavian vein first vena cava, one-time successful veins were 132 cases (132/148, 89.19%), and 9 failed for operating reasons (9/148, 6.08%), the other 7 basilic vein trunk unclear not implanted in the superior vena cava but in subcutaneous superficial vein (7/148, 4.73%), The rest 3 cases of basilic vein diameter＜1.8 mm were failed to implant. (2)132 patients successfully implanted venous duct after clinical intravenous medication.15 cases (15/132, 11.36%%) week of venous duct and/ or venous wall thrombosis by ultrasonic examine before extubation, review found that these patients vein tube along the thread implant before using iodine volts to wipe disinfection. Conclusion Inner diameter and contorts the basilic vein and the right operation are factors in the success of PICC, iodine volts disinfection vein tube could lead to venous thrombosis, ultrasound is an important role in guiding PICC.

Doppler ultrasound; Peripherally; Inserted central catheter; Success rate; Complications

R445.1

B

2095-0616（2015）07-162-04

2014-11-06）

▲通訊作者