肝硬化并發缺血性肝炎的臨床分析

馬大鵬，李 梅，吳 鋒，梁恩富

缺血性肝炎在臨床上屬少見病，一般繼發于嚴重的低血壓休克，心功能不全，低氧血癥等基礎疾病，為特殊類型的肝損害之一，常常以嚴重疾病的多臟器損害形式出現，病死率高。本文回顧性分析大連市第六人民醫院重癥醫學科診斷肝硬化基礎上并發缺血性肝炎患者30例，分析肝硬化并發缺血性肝炎的生化及臨床表現資料，旨在探討其臨床特點，以期提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年1月—2013年6月我院重癥醫學科診斷缺血性肝炎患者30 例，其中男19例，女11例，年齡31～68歲，平均（46±15）歲。其中病毒性肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化8例，自身免疫性肝硬化4例。肝功能Child-Pugh A 級5例、B 級9例、C級16例。

1.2 方法

所有患者入院后均進行病因分析和臨床情況評定，測定血常規、血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、血糖（Glu）、電解質、尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）。

1.3 診斷標準［1-2］

①具有可能引起缺血性肝炎的原發病，如心源性休克、循環性休克、失血性休克、呼吸衰竭等。②肝臟ALT 和（或）AST 迅速升高超過正常值上限（ULN）的20倍以上，并在7～10 d內迅速降至正常或接近正常。③排除其他原因的急性肝炎，如病毒、乙醇、藥物、中毒等。符合上述3項標準，不必行肝活檢明確診斷。

2 結果

2.1 臨床特點

發生缺血性肝炎的患者占同期重癥監護病房（ICU）收治1 927 例患者的1.6%。原發基礎疾病包括低血容量休克（18例），重度膿毒血癥（6例），急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（2例），慢性心力衰竭急性發作（4例）；臨床表現包括低血壓、呼吸困難、下肢水腫、肝頸靜脈回流等心力衰竭或休克的癥狀。同時伴有明顯乏力、惡心、嘔吐、食欲減退等表現。大部分患者出現皮膚鞏膜黃染及尿色加深表現。

2.1 實驗室資料

所有患者缺血發生后24～48 h 內ALT 及AST 明顯升高，ALT 峰值范圍達ULN 的16～86倍，AST 升高的峰值范圍達ULN 的17～98 倍，ALT 和AST 變化趨勢相似，此外LDH 升高的峰值范圍達ULN 的1.76～33.86倍。22例出現不同程度的ALB 水平明顯下降，TBIL 及WBC 升高。23例出現不同程度PT 延長。8例出現不同程度的Cr及BUN 升高。28例出現Glu異常，其中24例出現高血糖，4例出現低血糖。

2.2 轉歸

30例患者均針對基礎疾病，在護肝治療的同時，積極糾正休克，抗感染，糾正心力衰竭、呼吸衰竭及加強支持治療。經過上述治療，共有20例死亡，病 死率為66.7%（20／30），其中Child-Pugh A 級1例、B級4例、C級15例，不同分級間病死率差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。均死于基礎疾病的加重及繼發的肝腎綜合征、肝性腦病、肝肺綜合征、上消化道出血等并發癥。存活的10 例患者中6例7 d內各項指標恢復正常，4例于10 d內各項指標恢復正常。

表1 Child-Pugh分級患者的病死率Table 1 Patient mortality in terms of Child-Pugh grade of cirrhosis

3 討論

關于缺血性肝炎發病的具體機制尚不清楚，主要存在以下幾種觀點［3］：缺氧損傷；肝無力攝取和利用氧；缺血再灌注損傷。目前多數研究成果支持缺血再灌注損傷的假說。缺血性肝炎患者生化變化明顯，而組織變化輕微，病理特征為肝小葉中央細胞變性、肝小葉中心壞死（the hepatic lobule central cell degeneration necrosis，CLN）而無炎性浸潤或充血［4］。過去認為本病與缺血有關，被定義為“休克肝”。而后研究發現，并非所有患者均存在低血壓或休克，2003年，Henrion等［5］提出，心力衰竭、休克或呼吸衰竭患者出現肝功能障礙的共同病理生理基礎為氧供嚴重不足，故其概念應被更準確地定義為缺氧性肝炎。一般認為內科重癥病房缺血性肝炎的發病率為0.16%～0.5%［6］，且大部分患者有心、肺、腎等重要臟器的基礎疾病。本研究中缺血性肝炎在同期收治ICU 患者的比率為1.6%，與國外學者報道酒精性肝硬化患者缺血性肝炎，以氨基轉移酶＞20×ULN 為標準，其發病率為1.5%～4.6%報道相近。

既往報道無肝病基礎的缺血性肝炎預后較好，肝功能多在短期內即可恢復。本研究中肝硬化并發缺血性肝炎預后較差，存活率低。考慮肝硬化患者本身的高代謝狀態，門靜脈血流減少，且多有脾功能亢進、貧血表現，對氧的需求增加，而供應減少，對缺血、缺氧耐受性差，更易發生缺血性肝損傷，并且損傷嚴重，恢復較困難。

本研究中肝硬化缺血性肝炎患者病死率為66.7%，感染、肝腎綜合征、肝性腦病是其主要死因，與國內外報道基本一致。其中Child-Pugh C 級的病死率高達75%，比A 級和B 級病死率顯著增高，提示肝硬化缺血性肝炎的預后與肝功能有平行關系。預后與肝硬化原因無明確相關性，但本研究病例數較少，結果尚待進一步商榷。治療上應積極治療導致缺血性肝炎的原發基礎病，積極糾正低血壓和休克，加強抗感染，對肝臟損傷加強支持治療，包括能量的補充、抗氧化等。可在一定程度上取得較好的療效，改善預后。

［1］Gibson PR，Dudley FJ.Ischemic hepatitis：clinical features，diagnosis and prognosis［J］.Aust N Z J Med，1984，14（6）：822-825.

［2］Gitlin N，Sreio KM.Ischemic hepatitis：Widening horizons［J］.Am J Gastroenterol，1992，87（7）：831-836.

［3］林潔，李建英.缺血性肝炎發病機制的一些研究［J］.國際消化病雜志，2010，4（30）：217-219.

［4］趙琦，劉莉，馮紅霞，等.缺血性肝炎的生化和病例特點分析［J］.臨床肝膽病雜志，2011，2（27）：181-183.

［5］Henrion J，Schapira M，Luwaert R，et al.Hypoxic hepatitis：clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases［J］.Medicine（Baltimore），2003，82（6）：392-406.

［6］Hickman PE，Potter JM.Mortality associated with ischaemic hepatitis［J］.Aust N Z J Med，1990，20（1）：32-34.