重癥監(jiān)護(hù)病房2013年醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測分析

盛 波，葉 英，李家斌

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是一所三級綜合性醫(yī)院，設(shè)置綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），有床位12張。諸多文獻(xiàn)報(bào)道ICU 醫(yī)院感染發(fā)病率明顯高于全院平均水平，也高于臨床科室。為了解我院綜合ICU醫(yī)院感染狀況，自2012年起，按照衛(wèi)生部感染監(jiān)測規(guī)范，對綜合ICU 開展目標(biāo)性監(jiān)測，現(xiàn)將我院2013年綜合ICU 目標(biāo)性監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)分析如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源

我院2013年1—12月份所有入住綜合ICU 進(jìn)行診斷治療患者的監(jiān)測資料，包括從ICU 轉(zhuǎn)出至其他病區(qū)的患者觀察至患者轉(zhuǎn)出后48 h。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法 按照衛(wèi)生部2009年頒布的醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范［1］，對ICU 開展目標(biāo)性監(jiān)測：每周對患者病情危重程度進(jìn)行評估并記錄，對發(fā)生醫(yī)院感染的患者填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡并跟蹤隨訪至患者出院。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出改進(jìn)措施。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2001年頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［3］。

1.2.3 危險(xiǎn)因素的確定 醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素包括侵襲性操作和易感因素［4］。侵襲性操作是指患者入院后采取泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、使用呼吸機(jī)、氣管切開、手術(shù)、血液透析等操作。易感因素指使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、化療、放療、糖尿病、惡性腫瘤病史等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 將ICU 目標(biāo)性監(jiān)測資料錄入Excel表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)生醫(yī)院感染患者的資料錄入“醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)”軟件，并利用軟件的統(tǒng)計(jì)功能，對ICU 醫(yī)院感染監(jiān)測的相關(guān)指標(biāo)及醫(yī)院感染病例進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2013年全年ICU 共監(jiān)測患者374例。發(fā)生醫(yī)院感染者62例，其中男48例，女14例。年齡19～84歲，平均51歲。治療后，好轉(zhuǎn)46例，死亡16例，其中8例死亡與其發(fā)生感染直接相關(guān)。

2.2 醫(yī)院感染發(fā)病率

2013年ICU 發(fā)生醫(yī)院感染62例82例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為16.6%，例次患病率為21.9%，374例入住ICU 患者累計(jì)日數(shù)為2 724 d，日感染率為22.8‰。經(jīng)平均病情嚴(yán)重程度評分（ASIS）調(diào)整的日醫(yī)院感染患病率為3.7‰。ICU 逐月感染率情況見表1。

表1 2013年ICU 遂月醫(yī)院感染患病率Table 1 Incidence of nosocomial infections in intensive care units by month in 2103

ICU 各月患病率不同，6～9 月份較高，其中9月份最高，將月患病率兩兩進(jìn)行比較，以9 月份為例，9月份的患病率與3、5、10 月份比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別等 于4.6、3.7、4.5，P＜0.05），與其他月份的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＜2.5，P＞0.05）。6 月、8 月與9 月的比較結(jié)果類似。以1 月份的患病率與各月患病率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2均小于1.6，P＞0.05）。2月、4月、11月與1月的比較結(jié)果類似。

2.2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

82 例次醫(yī)院感染中，肺部感染62 例，占75.6%，其中呼 吸機(jī)相 關(guān)肺炎（VAP）39 例，占47.6%；血流感染7例，占8.5%，其中血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）6例，占7.3%；尿道插管相關(guān)泌尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）6 例，占7.3%；皮 膚軟組織感染5 例，占6.1%；胸腹腔感染2例，占2.4%。

2.3 器械相關(guān)感染發(fā)病率

入住ICU 的374例患者累計(jì)住院日為2 724 d，其中有261例采取了呼吸機(jī)輔助呼吸，累計(jì)使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)為1 172 d，呼吸機(jī)使用率為430.3‰，發(fā)生39例VAP，日感染率為33.3‰。338例患者采取了動(dòng)靜脈插管，累計(jì)動(dòng)靜脈插管日數(shù)為2 169 d，動(dòng)靜脈導(dǎo)管使用率為796.3‰，發(fā)生5 例CLABSI 6例次，日感染率為2.8‰。368例患者采取了泌尿道插管，累計(jì)插管日數(shù)為2 649 d，尿管使用率為972.5‰，發(fā)生泌尿道CAUTI 6 例，日感染率為2.3‰。器械相關(guān)感染共計(jì)51例次，占所有感染病例數(shù)的62.2%。

2.4 醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢查情況

送檢的各類標(biāo)本共檢出病原菌74株（已剔除患者同一感染部位檢出的重復(fù)菌株）。檢出細(xì)菌中革蘭陰性菌69 株，占93.2%，革蘭陽性菌4 株，占5.4%，真菌1株，占1.4%。在檢出的革蘭陰性桿菌中，檢出數(shù)量前6位的細(xì)菌是：銅綠假單胞菌（19株，占25.7%），肺炎克雷伯菌（11株，占14.9%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（8 株，占10.8%）、嗜麥芽窄食單胞菌（7株，占9.5%）、大腸埃希菌（5株，占6.8%）、陰溝腸桿菌（3 株，占4.1%），其他的革蘭陰性桿菌，包括李斯特菌、產(chǎn)氣腸桿菌、拉氏普魯菲登菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌各2株，弗勞地枸櫞酸桿菌、芳香黃桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、惡臭假單胞菌、聚團(tuán)腸桿菌、嗜酸叢毛單胞菌、抗壞血酸呂克沃菌、泉居沙雷菌各1株。具體檢出細(xì)菌及標(biāo)本分布見表2。

表2 醫(yī)院感染病原學(xué)檢查結(jié)果Table 2 Proportion of pathogens by specimen source

2.5 醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)

2.5.1 侵襲性操作 發(fā)生醫(yī)院感染的62例患者共計(jì)采取侵襲性操作17 類411 例次，平均每例患者6.6次，見表3。分布前5位的侵襲性操作有：泌尿道插管59 例（95.2 %），動(dòng)靜脈插管47 例（75.8%），氣管切開47例（75.8%），胃腸道置管43例（69.4%），使用呼吸機(jī)38例（61.3%）。

表3 醫(yī)院感染患者侵襲性操作統(tǒng)計(jì)Table 3 Summary of invasive procedures received by the patients with nosocomial infection

2.5.2 易感因素 發(fā)生醫(yī)院感染的62例患者共統(tǒng)計(jì)易感因素8類122項(xiàng)次，分布前3位的是：長期臥床（67.7%）、昏迷（59.7%）、激素使用（29.0%）。見表4。

表4 易感因素統(tǒng)計(jì)Table 4 Summary of predisposing factors for nosocomial infection in the patients in intensive care unit

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院綜合ICU 醫(yī)院感染發(fā)病率為16.6%，日醫(yī)院感染發(fā)病率為22.8‰，低于吳安華等［5］、史文昕等［6］的報(bào)道，與王少利等［7］的報(bào)道接近。我院ICU 醫(yī)院感染發(fā)病率明顯高于同期全院平均水平（1.4 %），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝572.4，P＜0.01），提示ICU 患者是醫(yī)院感染發(fā)病的高危人群。

從感染部位的分布可以看出，排列前3位的是：肺部感染、血流感染、泌尿道感染。肺部感染占絕大多數(shù)（75.6%），其中VAP 又占肺部感染的62.9%。血流感染7 例，占8.5%，其中CLABSI 6 例，占7.3%。而所有的泌尿道感染都與泌尿道插管相關(guān)。器械相關(guān)感染共計(jì)51 例次，占所有感染病例數(shù)的62.2%，提示ICU 醫(yī)院感染防控工作的重點(diǎn)是降低肺部感染的發(fā)生率，減少器械相關(guān)感染的發(fā)生。為了降低肺部感染的發(fā)生，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對患者呼吸道的管理，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，對于氣管插管、氣管切開和使用呼吸機(jī)的患者更應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的消毒管理。與文獻(xiàn)報(bào)道比較［8-9］，本院ICU 呼吸機(jī)使用率稍低，而中心靜脈插管和導(dǎo)尿管的使用率較高。在臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格掌握置管的適應(yīng)證，盡早拔除置管，對于置管的患者要加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理工作，盡可能減少置管相關(guān)感染的發(fā)生。

ICU 患者侵襲性操作多，常伴昏迷、臥床、糖皮質(zhì)激素使用等易感因素，這可能是ICU 感染高發(fā)的原因。

病原學(xué)檢查結(jié)果提示，檢出的細(xì)菌大多數(shù)為條件致病菌［6-7］，常見的有：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近［9-10］，提示臨床發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，宜選擇能覆蓋上述細(xì)菌的治療方案。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范［S／OL］.（2009-04-01）.

［2］衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［Z］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】2號.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

［4］任南，文細(xì)毛，吳安華，等.178所醫(yī)院醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素調(diào)查分析［J］.中國感染控制雜志，2003，2（1）：6-10.

［5］吳安華，任南，文細(xì)毛，等.159所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果與分析［J］.中國感染控制雜志，2005，4（1）：12-16.

［6］史文昕，史文晶，李會(huì)峰，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（9）：2231-2232.

［7］王少利，安衛(wèi)紅，李宏亮，等.北京市某三級甲等醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房患者器械相關(guān)感染的監(jiān)測分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（11）：681-684.

［8］易文華，張彩云，趙曉群.綜合重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及干預(yù)［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（15）：2246-2247.

［9］李國強(qiáng)，魏路清，孫亮.綜合ICU 醫(yī)院感染臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（7）：1665-1666，1738.

［10］蒲丹，舒明蓉，張衛(wèi)東，等.綜合ICU 醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23（12）：2330-2332.