靜脈藥物配置中心配置抗菌藥物存放時間的現況調查

陳 茹，周 華，梁序璧，王文玲

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海 200050)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是進行靜脈用藥集中配置的場所，是在符合GMP標準、依據藥物特性設計的潔凈條件下，由受過專門培訓的藥學技術人員(包括護理人員)，嚴格按照操作程序進行全腸外營養(TPN)、細胞毒性藥物和抗生素等的靜脈用藥的配置，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務，是現代醫院藥學工作的重要內容［1］。我院為2級甲等醫院，于2003年成立靜脈藥物配置中心，目前為10個病區提供長期靜脈藥物的配置工作，日均配置820～910袋靜脈藥液，其中抗菌藥物占14．1% ～15．6%。PIVAS的物流傳輸過程如無法做到及時給藥，對于一些在水溶液中性質極不穩定的藥物無法保障其質量［2］。抗菌藥物在水溶液中不穩定，易發生水解和分子重排，配置完成后至患者輸液之間的放置時間延長，會對藥物的穩定性及效價產生影響［3］。本研究旨在調查抗菌藥物在PIVAS流轉使用環節存在的問題，為護士合理安排輸注抗菌藥物提供參考。

1 臨床資料

1．1 一般資料 采取整群抽樣的方法對2013年5—6月每周三、四PIVAS集中配置的抗菌藥物進行調查，共計1 026袋。

1．2 調查工具 自行設計調查表，內容包括:①一般資料:編號、調查日期、床號、姓名、住院號;②抗菌藥使用方法:抗菌藥物名稱、溶媒、溶媒量、用法;③抗菌藥流轉使用環節:抗菌藥配置時間、藥物送達病區時間、使用時間、結束時間、執行者、存放時間、配送時間。(注:存放時間為藥物配置到使用的時間，配送時間為藥物配置到送達病區的時間。)

1．3 數據收集 配置時間由PIVAS配置藥液人員進行填寫，運送員對藥物送達病區時間進行記錄，藥物開始使用時間及使用結束時間由進行輸液操作的護士記錄，調查員每天對數據進行收集。參與研究的配置藥液人員、運送員、收集資料的調查員事先接受培訓。培訓內容為本調查的目的、方法、內容、調查步驟、要求、時間安排、如何確保數據精確收集等問題，并在正式調查前進行一次模擬調查。

1．4 調查質量控制 調查期間研究者對全院各病區進行系統時間校準，上班護士的佩表根據系統時間校準，護士長檢查上班護士佩表時間的準確性。時間記錄要與系統時間相符，精確到分鐘。調查期間研究者對藥物配置時間、藥物送達病區時間、使用時間、結束時間進行跟蹤抽查，以確保資料收集時間的準確。

1．5 統計學方法 采用SPSS 20．0軟件進行數據分析，采用頻數、百分比、均值和標準差進行描述性統計分析。

2 結果

2．1 抗菌藥平均存放時間(1．88±1．08)h，平均配送時間(0．63 ±0．28)h。

2．2 抗菌藥物存放時間情況 見表1。

2．3 抗菌藥物配送時間情況 見表2。

表1 抗菌藥物存放時間情況 (n=1 026)

表2 抗菌藥物配送時間情況 (n=1 026)

3 討論

3．1 PIVAS配置抗菌藥物的意義與存在的問題PIVAS配置環境的高潔凈度，規范化的配制環節，保證了溶液的無菌性，避免過去抗菌藥物因開放性加藥配制對病區環境的污染和對醫務人員的職業傷害。PIVAS以組形式接受醫囑，藥師對存在的不合理用藥提出糾正和修改建議，提高了患者用藥的安全性和有效性。目前PIVAS配置抗菌藥物存在的問題是不能按臨床實際情況隨時沖配藥液，藥物配置完成后至患者輸液之間的放置時間，會對藥物的穩定性及效價產生影響。Riediker等［4］實驗證明，20萬U/mL的青霉素鈉水溶液，37℃時放置4 h，效價明顯下降，青霉烯酸的含量增加20倍。莫金娜等［5］實驗證明，注射用頭孢呋辛鈉放置3 h后總雜質就已經超出規定的限度。季平等［6］實驗證明，在25℃的條件下放置4 h，藥物的含量下降2．1% ～3．8%。劉文生［7］發現，隨時間推移，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉溶液的顏色加深，其主要含量在減少，分解產物增加。許多抗菌藥配制成溶液后極不穩定，隨著存放時間延長，分解愈多，降解產物的增多，不僅影響了藥物治療作用的發揮，增加了藥物的不良反應，而且使細菌耐藥的概率也大大增加，客觀上也增加了治療成本。

3．2 PIVAS配置抗菌藥流轉使用環節存在的問題

3．2．1 抗菌藥物配置后存放時間較長 抗菌藥物配置后存放時間的要求及存放的條件因藥物分子結構不同有所差異。青霉素類、頭孢類藥物結構中因含有β內酰胺環易裂解，氧氟沙星、兩性霉素B脂質體光照會使其含量下降，因而大多數抗菌藥物說明書上注意事項中建議現配現用。藍瓊仙等［8］建議，青霉素類溶液溶解后保存在室溫下存放時間一般不超過1 h。莫金娜等［5］通過考察7個臨床常用的注射用頭孢菌素類抗生素品種，發現有些對熱敏感的品種，在35℃的條件下穩定時間不足2 h。我院護理部規定溶解后藥液在2 h內使用。在本次調查抗菌藥運送及存放均在室溫下進行(25～35℃)，抗菌藥物配置后存放時間為(1．88±1．08)h。表 1 顯示，僅有 68．2% 抗菌藥存放時間在2 h內，可見抗生素配置后存放的時間較長。經調查發現導致抗菌藥存放＞2 h的主要原因有:①1 d用藥2次的抗生素中間間隔小于1 000 mL補液量，連續用藥怕下午藥液接不上故意推遲使用上午的藥液;②9．5%的抗菌藥配置過早，配送時間超過1 h(見表2);③護士對抗菌藥理化性質不了解，優先使用較穩定的玻璃輸液瓶裝抗生素;④患者接受特殊治療，如急救、輸血和使用生物制劑等，或外出檢查;⑤護士對患者用藥情況不了解先使用了普通藥液。

3．2．2 護士在輸注抗生素時采取單一速度 在調查中了解到，護士一般情況下按普通患者40～60滴/min老年人及心臟病患者20～40滴/min來調節補液速度，絕大多數護士沒有做到根據患者的年齡、病情、藥物性質及按說明書的要求調節滴速。有些抗菌藥若滴速過快可產生毒性，甚至死亡;若滴速過慢則達不到治療效果。美國《注射藥物手冊》中建議:一般患者(無心臟病)100 mL頭孢類抗生素注射液盡可能在半個小時內輸完，即靜脈給藥速度應大于67滴/min。隨著制藥工業的發展，抗菌藥的種類不斷增加，在使用中存在很大差異。即使是同一類抗菌藥，由于其制作工藝不同，其滴速也可能完全不同。在臨床操作中，護士在使用抗生素前必須認真閱讀藥品說明書，不能單純依據經驗，應根據不同抗菌藥的要求、病情來調節輸注速度，提高抗生素的療效。

3．2．3 不合理的給藥間隔時間 每種抗生素由于其不同的特性，特別是半衰期及抗生素后效應的不同，決定了其每天的用藥次數，每天2次使用的抗生素應間隔12 h［1］。本次調查發現，除醫師開出每12小時1次醫囑的情況外，即使中間能間隔1 000 mL的補液量，早上8∶30開始的補液也只能維持到下午3∶30左右，沒有保證抗菌藥的用藥間隔時間，導致血藥濃度的波動大，影響藥物治療作用的發揮。在輸液操作中應以科學的態度，按準確的計量間隔時間給藥，使藥物在體內維持有效的血藥濃度，保證藥物的最佳療效。

3．3 對策

3．3．1 改變PIVAS的布局，縮短藥物的運送時間 對于病區分散的醫院通過建立分散式PIVAS更符合臨床藥物現配現用原則［9］。縮短運送時間，從而縮短配置后藥物的存放時間。

3．3．2 改善配置后抗菌藥的儲存條件，延長藥物的存放時間 抗菌藥物水解速度與存放的溫度呈正相關［5］;即存放溫度越高分解越快。如患者接受特殊治療，外出檢查等情況，護士可將對熱敏感的藥物保存在2～6℃的溫度下，見光易分解的藥物避光保存，確保藥物在一段時間內安全使用。

3．3．3 根據臨床實際工作改善抗菌藥物配置流程 對于條件有限的醫院可以通過改善藥物配置流程來縮短集中配置抗菌藥物的存放時間。我院PIVAS沖配藥物是普通藥物和抗菌藥物同時進行的，然后經過審藥，最后配送到病區。一般患者使用的普通藥物比抗菌藥物多，可以安排抗菌藥物在該批次普通藥物品配置結束后配置，做到即配即審即送。醫院可根據實際情況制定抗菌藥物運送綠色通道，縮短抗菌藥物的配送時間。此外，在抗菌藥物的外包裝袋上貼上醒目的標貼［10］。護士在核對藥物時看到此類藥品需盡快給患者使用。

3．3．4 加強護士培訓和護理質控管理 護理管理部門應該加強護士對涉及抗菌藥輸液過程中的規范進行培訓，內容涉及:抗菌藥物應隨到即用;優先使用青霉素類抗菌藥及溶媒溶解的粉劑抗菌藥;患者接受特殊治療或外出檢查無法用藥時應根據藥液理化學性質保存在2～6℃冰箱內或避光保存;杜絕故意推遲用藥的不合理做法;根據藥物性質、患者病情變化隨時調整輸液滴速;按準確的間隔時間給藥，使藥物在體內維持有效的血藥濃度，保證藥物的最佳療效。護理質控注重對抗菌藥存放時間、用藥時間間隔以及對具體藥物的合理安排使用的管理。此外，輸液是日常護理中工作量較大和較重要的工作，管理層應安排較多的人手將配置的抗菌藥物盡快使用，縮短已溶解的抗菌藥存放時間，保證用藥效果。

4 小結

PIVAS是一種先進的靜脈輸液配置技術和管理模式，由于靜脈藥物的集中配置環節較多，涉及工作人員多，存在配置周期長，不能按臨床實際情況隨時沖配藥液，抗菌藥物配置完成后至患者輸液之間的放置時間延長，會對藥物的穩定性及效價產生影響，給藥時間的縮短使藥物在體內的血藥濃度不穩定，無法保證藥物的最佳療效。如何縮短PIVAS配置的抗菌藥存放時間，同時又能使抗菌藥實現集中配置、合理控制給藥間隔時間，實現臨床合理用藥需要解決諸多問題，包括建立分散式PIVAS，開通抗菌藥物配送綠色通道，加強護士培訓，合理安排使用抗菌藥物等都需要臨床、護理、藥師的有效協調、合作。

［1］曹惠明，費艷秋，沈金芳．上海地區11家醫院靜脈藥物配置中心的現狀及思考［J］．藥學服務與研究，2004，4(3):201-203．

［2］徐葉靜．國內靜脈藥物配置中心的現狀與存在問題［J］．中國藥業，2010，19(18):63-64．

［3］馮桂華．靜脈輸液操作中的給藥現象及對策探討［J］．中國醫藥指南，2008，6(6):9-10．

［4］Riediker S，Rytz A，Stadler RH．Cold-temperature stability of five beta-lactam antibiotics in bovine milk and milk extracts prepared for liquid chromatography-electrospray ionization tandem mass spectrometry analysis［J］．J Chromatogr A，2004，1054(1-2):359-363．

［5］莫金娜，李汶，溫玉瑩，等．注射用頭孢菌素類抗生素有關物質檢查的穩定性研究［J］．中國藥事，2010，24(8):750-753．

［6］季平，林勇，曾健鵬．三類六種頭孢類抗生素在三種注射液中的穩定性比較［J］．現代醫藥衛生，2006，22(19):2921-2922．

［7］劉文生．β-內酰胺類抗生素集中配置配伍穩定性探討［J］．中國新藥雜志，2010，19(4):348-350．

［8］藍瓊仙，趙子英．使用溶媒溶解青霉素類抗菌素的體會［J］．國際醫藥衛生導報，2003，9(18):63-64．

［9］袁志芳．分散式靜脈液體配置中心(PIVAS)藥物配置即時性臨床意義研究［J］．重慶醫學，2014，43(23):3118-3120．

［10］林淑瑜，楊昌云，李玉堂，等．特殊標識在靜脈用藥集中調配輸液標簽上的應用［J］．中國藥業，2012，21(16):58-59．