哈羅德·瓦穆斯談“精準醫療”新舉措

朱倩　張國鋒　馬晉平/編譯

哈羅德·瓦穆斯談“精準醫療”新舉措

朱倩張國鋒馬晉平/編譯

本文作者、NCI負責人哈羅德·瓦穆斯“今晚，我將啟動一個嶄新的精準醫療計劃，這將使我們離治愈癌癥和糖尿病等疾病更進了一步,并將使我們所有人利用個性化信息來讓自己和家人的更健康成為可能。”——摘自美國總統奧巴馬2015年國情咨文

奧巴馬總統長久以來一直抱有一個強烈的信念,即科學提供了改善健康的巨大潛力。現在,奧巴馬宣布的這項新的計劃,目的是加快推進精準醫療新時代的進程。我們相信，現在正是使這個曾經設想中的計劃成為現實的時候，美國國立衛生研究院(NIH)和其他合作伙伴將致力于這一愿景的實現。

腫瘤列入首選目標

事實上，精確醫療概念——針對個體的預防與治療策略——并不是新近出現的。例如,在臨床上根據血型指導輸血已有一個多世紀了，特別是近年來大規模生物數據庫的建立(如人類基因組測序、蛋白質組學、代謝組學、基因組學)，以及移動醫療技術、大數據計算工具的出現，這一概念的應用前景已經得到顯著地改善。現在正急切需要一個系統的規劃,用以研究和實踐精準醫療的創造性手段,以此構建指導臨床所需的循證醫學數據。

即將實施的精準醫療計劃將由兩部分組成:聚焦癌癥研究的近期規劃和長期規劃，旨在產生適用于全方位健康與疾病的相關知識。得益于基礎研究的進展,包括分子生物學、基因組學和生物信息學等在內的相關信息，這些我們都觸手可及。此外,利用社交媒體和移動設備日益融合這一趨勢,美國公眾參加各種醫學研究的熱情也越來越高。

就短期影響力而言，腫瘤顯然是精準醫療的首選目標。在總量上，癌癥作為一種常見疾病，是美國和世界范圍內的主要死亡原因，伴隨著老齡化其發病率也在上升。癌癥的致死性、抗癌治療的毒副作用，使人們談癌色變。研究發現，許多分子病變是觸發癌癥的誘因之一,這表明癌癥都有各自的基因標志,包括腫瘤特異的和共有的分子特征。雖然癌癥在生命周期中主要由基因組損傷積累造成的,但遺傳獲得的基因變異增加了癌癥發生的風險,有時甚至起決定作用。

這種對致癌機制的新認識已經開始影響到對癌癥風險評估、診斷類別和治療策略，并催生出許多應對特定致癌分子的藥物和抗體設計療法，一些針對癌癥的靶向療法被(或正在)開發,有些療效不錯,有的療效顯著。其中，免疫療法被認為是一種極具前景的療法,有跡象表明分子標志物可能成為其預后的一項主要指標。

打造“癌癥知識網絡”

我們目前迫切需要一些有著不錯前景的新療法，以提高我們對癌癥的預測、預防和診療水平。然而，要實現這個愿景我們仍然需要繼續進行探索，分析更多的癌癥基因組，以期發現更多的分子診斷手段。為了加快推進新療法的應用,我們還需要更多設計新穎的成人和兒科臨床試驗，以及更可靠的模型進行臨床前測試。我們同時還需要建立一個“癌癥知識網絡”，以合適的方式將相關的分子醫療數據呈現給研究人員、醫務工作者以及患者。

在精準醫療計劃的框架下，這個聚焦癌癥的設計將被用來解決在“精確腫瘤學”中遇到的以下一些障礙:不明原因的耐藥性、腫瘤的基因組異質性、療效和腫瘤復發的跟蹤機制，以及組合藥物使用知識有限。

精準醫療計劃的目標之一是豐富癌癥的治療手段，并不是取代——精髓是預防、診斷以及篩選更有效的治療方法——在其更具個性化的同時，構建一個強大的應用精準醫療于其他領域的框架。最明顯的非癌癥領域是遺傳疾病和傳染病。不過，精準醫療在其他疾病和環境引起的機體反應也有很好的前景。

精準醫療計劃的第二個目標要求科研人員不斷地追求和探索,以此形成更好的疾病風險評估、疾病生成機制，以及更多疾病的最優治療的預測，從而實現精準醫療在醫療保健事業眾多方面的目標。

在包括分子、基因、細胞、臨床、行為、生理和環境參數在內的生物醫學信息的建設方面，精準醫療計劃將鼓勵和支持下一代研究人員開發創造性的新方法來采集、檢測、分析更大范圍的相關信息。可以想象精準醫療在未來的許多應用：今天的血液計數可能被數以百計不同類型的免疫細胞篩查所取代；移動設備數據可以對血糖、血壓和心臟節律實時監測；基因分型可能揭示基因遺傳變異并提供針對特定疾病的預防措施；糞便樣本可用于識別引起肥胖的腸道微生物模式；或血液測試可早期發現癌癥或復發的腫瘤細胞或腫瘤DNA。

加強國家層面的監管

這些創新需要進行試點研究。首先我們將通過某些特殊手段采集一些罕見病信息，前提是這些信息能夠通過臨床試驗、電子醫療記錄等方式可以大量采集。最終,我們將評估出對大多數人最有前景的療法。為此,我們設想募集100萬或更多美國人自愿參與的一項縱向“隊列”研究，參與者將被知情同意提供其生物標本和行為數據(細胞數量、蛋白質、代謝物、RNA和DNA，以及在成本允許時進行全基因組測序)，這些信息都將記錄于他們的電子醫療記錄中。

如此，研究人員在適當保護病人隱私前提下利用這項研究數據,包括與全球頂尖的臨床實踐者一起參與數據分析和貢獻他們的見解。這樣的研究將有助于提高我們對疾病的新認識——起源、機制、預防和治療模式，進而夯實精準醫療的基礎。同時它還將開創科學研究的新模式——強調參與者更極的開放、負責任的數據共享意識——參與者可以訪問他們自己的健康信息以及研究他們的數據信息。

實現精準醫療的目標，還需要加強國家層面的監管。為了以創新方式調動參與者的積極性，NIH正在與美國衛生和公眾服務部門攜手制定通則,即一項能夠持續幾十年、以保護參與者能依據自己的意愿成為科學研究積極伙伴的法規。與此同時，為了加快新發現轉化為臨床實踐的速度,美國食品和藥物管理局（FDA）也在與科學界進行協調，以保證其對基因組技術的監管，既能推動創新發現，又能確保公眾相信該技術的安全有效性。

雖然精準醫療計劃在多年后才能顯現出它的最大效益,但這一計劃至少應有一些顯著的短期效益。比如，在針對癌癥的大規模隊列研究中形成對藥物基因組學的初步見解，為病人提供正確的藥物及劑量；包括針對某些由特定基因突變導致的罕見疾病的研究，其他一些疾病也因此從中受益。另外，對移動醫療技術的應用，可以提升對慢性病的預防和管理策略。

這樣一項雄心勃勃的計劃不可能一蹴而就，它應該隨著科學技術的發展不斷改進和完善。其中一些必要的方法還有待引入和發明，包括生物學家、醫生、技術人員、統計學家、患者團體等的積極參與。理想的狀態是，超越國界，通過與世界各地相關項目的合作，以此激發和吸引來自各學科富有想象力的研究者，共同推進精準醫療計劃的實施。

這項計劃還需要新的資源，特別在財政不景氣的情況下不應與現有的項目競爭。在足夠的資源保障下，在科學工作者、醫務工作者和病人群體的持續奉獻中，才有可能實現精準醫療計劃的全部目標，并最終給每個人帶來保持良好健康的機會。

[資料來源：www.nejm.org][責任編輯：則鳴]