食管惡性腫瘤患者采用吞咽困難癥狀評估及分級飲食安全管理的效果評價

周 坤，佟金晶

（宿遷市人民醫院腫瘤科 江蘇 宿遷 223800）

吞咽困難是一種常見的癥狀，指吞咽的物質不能正常通過而出現的障礙。以部位劃分，吞咽障礙可以分為2 種，分別為口咽性、食管性，其中是食管性多見于消化道疾病，是指食管中固、液體不能順利通過，該疾病多因阻塞性疾病、神經肌肉疾病等導致[1]。近幾年，口咽性吞咽困難已經成為國內、外研究的焦點問題，且在國外，對于吞咽障礙的康復方面，已經形成了多學科合作（醫生、康復治療師、護士等）的篩查、管理等流程[2]。對于食管性吞咽困難癥狀的評估，因起步相對較晚，目前，在評估、干預等方面存存在一定不足，缺乏個體化、分級飲食安全管理，且護理人員對其重要程度缺乏足夠的重視，對其相關知識、技能掌握方面也欠理想[3]。因此，為早期識別吞咽困難并給予個性化的飲食安全管理，我院進行了以護士為主導的食管惡性腫瘤患者吞咽困難癥狀評估及分級飲食安全管理的探索與實踐，取得了取得一定效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月—2020 年3 月在我院腫瘤科住院治療的72 例食管惡性腫瘤患者為。納入標準：①確診食管惡性腫瘤腫瘤（病理診斷）；②可正常溝通，無理解能力障礙；③知情自愿參與，同意書上簽字。排除標準：①意識模糊患者；②依從性差，不能配合研究至完成。以隨機數字表法分為對照組、觀察組，各36 例，對照組：男20 例，女16 例，年齡34 ～71（49.67±5.42）歲；觀察組：男22例，女14例，年齡31～70（49.71±5.38）歲。兩組性別、年齡等一般資料分析，差異不顯著（P＞0.05），可比。

1.2 觀察組采用吞咽困難癥狀評估及分級飲食安全管理。具體干預方法如下：

1.2.1 成立吞咽困難癥狀管理控制小組 省腫瘤專科護士為組長，2 名N3級護士，4 名N2級護士組成，具體工作內容包括：選擇吞咽困難癥狀評估工具；制訂相關計劃，包括人員培訓與考核；制訂吞咽困難癥狀評估流程與分級飲食安全管理方案，推進計劃實施并做好質量控制。

1.2.2 選擇吞咽困難癥狀評估工具 有研究表明，單一的評估工具可能會漏診部分患者，幾種評估工具的聯合運用，可以更準確、直觀的對吞咽變化予以反映。小組成員在評估時，共選擇4 個工具（吞咽障礙篩查與評估），通過聯合應用，以提高評估準確性。

（1）EATˉ10：信度良好，可作為多種病因評估的一種工具，具有非特異性，可作用于吞咽困難患者的初篩，該工具敏感度、特異度高達77.9%、66.1%。

（2）反復唾液吞咽試驗：對患者唾液吞咽反射誘發的功能予以評定，可對誤吸風險進行評估，具有較高的特異度，但靈敏度方面欠理想，可以作為安全、有效的一種檢查方法。

（3）洼田飲水試驗：該方法由洼田俊夫（1982 年）提出，多用于吞咽障礙程度的篩查，具有安全、快捷的特點，其敏感度較高、特異度較低，分別為97.5%、20%。

（4）才藤氏吞咽障礙7 級評價法：該方法信度高，多用于吞咽障礙診斷、康復治療評估。

1.2.3 分層次開展護士培訓 對各層級護士在吞咽相關理論知識掌握、技能掌握方面予以考核，合格后，方可進入臨床開展相關護理工作。

1.2.4 制訂護士主導的多學科團隊吞咽困難評估流程 應用EATˉ10，護士對患者進行初篩，若≥3 分，則需要進行反復唾液吞咽試驗，異常者屬高危，正常者再予以洼田飲水試驗，Ⅰ級則為低危，Ⅱ～Ⅴ級患者，專科護士需要對其吞咽、進食情況予以進一步評估；應用才藤氏吞咽障礙7 級分級法評估，對其吞咽情況分級如下：①高危：1 ～3 級；②中危：4 ～6 級。

1.2.5 落實飲食安全管理方案 低危放置藍色警示牌，在家屬陪伴下病人自行進食，護士通過發放宣教手冊、現場示范等進行經口安全攝食策略宣教。①坐位或半坐位，選取的食物以糊狀、密度均勻為主；②選取匙子以薄、小為宜，食物舀至勺子前方，約1/2 ～2/3 左右。③一口量的選擇：逐漸地增強，初期約1 ～4 mL[5]；④選擇廣口杯，避免使用吸管；⑤進食前先行冷刺激誘發吞咽，進食中行空、交替、點頭樣、側方吞咽訓練；發生咳嗽則停止進食，立即將食物排出，平靜后再進食。中危放置黃色警示牌及防誤吸標識，在上述基礎上，在家屬陪伴下護士協助進食，必要時鼻飼，重點干預吞咽功能基礎訓練，吞咽訓練由護士面對面示范，由康復師進行指導。高危放置紅色警示牌，在上述基礎上，護士實施腸內營養安全管理，營養師共同參與。

1.3 對照組采用常規護理干預方法

對照組：吞咽困難篩查的方式為洼田飲水試驗，以篩查結果為依據，對患者禁食方式予以制定，并常規對患者及其家屬進行吞咽功能康復、合理飲食等知識予以宣教。

1.4 統計學分析

2.結果

2.1 兩組患者吞咽功能異常檢出率

統計吞咽功能異常病人檢出情況，對照組檢測率為52.8%顯著低于觀察組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能異常檢出率組間比較[n（%）]

2.2 兩組吞咽功能異常患者并發癥發生情況

統計兩組患者并發癥發生情況，包括誤吸、營養不良、肺炎等。觀察組與對照組比較差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組吞咽功能異常患者并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 對15 名護理人員進行吞咽知識、技能水平考核結果

采用吞咽障礙知識問卷（自行設計），對15 名小組成員及責任護士進行調查，并進行理論、技能考核。結果顯示，吞咽相關知識及技能水平方面比較，實施后成績高于實施前，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 實施前后護士吞咽知識與技能水平的比較

3.討論

3.1 制訂并落實規范化吞咽功困難癥狀評估方案有利于吞咽功能障礙的早期識別。然而目前吞咽困難管理方面仍存在一定的不足，例如缺乏個體性、規范化等，全面性欠理想[4]。本文關注食管惡性腫瘤吞咽困難人群，采用綜合評估工具進行規范化食管吞咽困難癥狀評估流程，觀察組吞咽功能異常檢出率顯著高于對照組（P＜0.05），說明該評估模式彌補了常規單一臨床護理中的不足，有利于動態、全面評估吞咽功能變化，盡早進行分級飲食安全管理。

3.2 飲食安全管理在吞咽功能篩查的應用

為降低吞咽障礙等并發癥的發生，保證進食的安全性也極為重要。由表2 可見，吞咽困難的顯性誤吸、肺炎、營養不良的發生率降低，差異顯著（P＜0.05），與黃師菊等[5]的研究結果一致。由此說明，分級飲食安全管理方案的開展用藥吞咽障礙篩查中，并發癥發生率降低。對其原因分析，由護士主導，對患者吞咽困難癥狀予以評估，并以患者分級為依據，結合不同的級別，制定詳細的護理干預計劃。這一結果說明護士在吞咽管理中的具有重要作用，此外，多學科人員包括營養師、醫生、專科護士、康復醫師等參與，可以讓吞咽困難患者在飲食安全管理方面更加的細致化、全面化，能最大程度對患者進食的安全性予以保證，利于其吞咽功能的改善。

綜上，食管惡性腫瘤患者采用吞咽困難癥狀評估及分級飲食安全管理，有助于早期識別吞咽困難患者，將飲食安全管理用于患者吞咽功能分級中，并開展個體化護理方案，可減少吞咽障礙等并發癥發生，利于護理人員綜合能力的提升，對專科護理發展具有積極的影響。