腹腔鏡輔助胃癌根治術治療早期和進展期胃癌的臨床研究

徐本文++楊晨曦++周業庭

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助胃癌根治性切除術的臨床可行性和效果。 方法 回顧性分析該院胃腸外科2012年1月—2014年10月收治的91例胃癌根治性手術患者的臨床資料，根據手術方式分為腹腔鏡組（采用腹腔鏡輔助手術46例）、開腹組（采用傳統開腹手術治療45例），比較兩組患者的手術情況及術后并發癥的發生情況差異。結果 腹腔鏡組的手術時間（192.4±16.6）min顯著長于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的切口長度顯著小于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的術中出血量（279.4±46.3）mL顯著小于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的術后肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間顯著的短于開腹組患者（P<0.05）；開腹組術中共清掃淋巴結（18.1±2.2）枚，與腹腔鏡組的（17.2±2.5）枚相當（P>0.05）。兩組患者91例患者均順利完成全部手術過程，腹腔鏡組無一例中轉開腹手術的患者；腹腔鏡組術后并發癥發生率為3.33%，明顯低于開腹組的23.33%，兩組患者間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡輔助胃癌根治術可徹底清掃引流淋巴結，減少術中出血及術后并發癥，臨床療效肯定。

[關鍵詞] 腹腔鏡輔助；胃癌根治性切除術；臨床可行性；開腹手術

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0092-04

Clinical Research of Laparoscope-assisted Radical Gastrectomy for Early and Advanced Gastric Cancer

XU Ben-wen， YANG Chen-xi， ZHOU Ye-ting

Department of General Surgery， Shuayang People's Hospital， Shuyang， Jiangsu Province， 223600 China

[Abstract] Objective To study the clinical feasibility and efficacy of laparoscope-assisted radical gastrectomy for early and advanced gastric cancer. Methods A retrospective analysis was done on the clinical data of 91 patients with gastric cancer admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery from January 2012 and October 2014. According to the treatment regime they were divided into the laparoscopy group in which laparoscope-assisted radical gastrectomy was performed for the 46 patients and the laparotomy group in which the 45 patients underwent traditional laparotomy. The indicators of the operation and postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation duration was （192.4±16.6） min in the laparoscopy group， significant less than that in the laparoromy group （P<0.05）； the incision length was significantly less in the laparoscopy group than in the laparoromy group （P<0.05）； the blood loss was （279.4±46.3）mL， in the laparoscopy group， significant less than that in the laparoromy group （P<0.05）. In terms of exhaust time， out-of-bed activity time， lengthy of hospital stay， the laparoscopy group was significantly shorter than the laparotomy group （P<0.05）. The number of lymph node dissection was（18.1±2.2） in laparotomy group， similar with that of the laparoscopy group，（17.2±2.5）， P>0.05. All the 91 patients were treated successfully without conversion from laparoscope-assisted radical gastrectomy to laparotomy surgery. The postoperative complication rate（3.33% vs 23.33%） was significantly lower in the laparoscopy group than in the laparoromy group with statistical difference （P< 0.05）. Conclusion laparoscope-assisted radical gastrectomy can dissect draining lymph nodes and reduce blood loss and postoperative complication with exact effect.endprint

[Key words] Laparoscopic assisted surgery； Radical gastrectomy； Clinical feasibility； Open operation

早期胃癌患者多無明顯的不適，少數患者可有惡心、嘔吐或上腹部不適等輕微癥狀，胃癌根治性手術效果佳，患者5年生存率高。進展期胃癌患者常見的臨床癥狀為上腹部持續性疼痛和體重減輕，隨著病情的進展，患者可有貧血、惡病質癥狀，根治性手術仍是該期患者的根本手術，但其5年生存率較早期明顯下降[1]。腹腔鏡輔助根治性手術治療胃癌至今已有十余年的歷史，以手術切口小，術中出血量少和術后并發癥發生率低的顯著優勢成為胃癌治療的常用措施[2]。該研究整群選取該院于2012年1月—2014年10月收治的91例胃癌患者為研究對象，分組進行腹腔鏡輔助手術和開腹手術，比較該兩種手術方式間的不同，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院胃腸外科2012年1月—2014年10月收治的91例胃癌根治性手術患者作為研究對象，根據手術方式分為腹腔鏡組（采用腹腔鏡輔助手術，46例），平均年齡為（59.62±10.83）歲，開腹組（采用傳統開腹手術治療，45例），平均年齡為（58.75±13.02）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況

納入標準：①均為術前經胃鏡取活組織進行病理檢查確診的胃癌患者；②年齡均≤80歲；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④術前均與患者簽訂知情同意書。排除標準：已經出現肝、肺部腫瘤轉移的患者；手術記錄及病歷資料不全的患者。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡輔助組 將Trocars安置于患者的左上腹部，建立CO2氣腹，設置12～14 mmHg的腹腔內壓，進行腹腔探查，決定手術方式。采用超聲刀游離脾側的大網膜和胃結腸韌帶，切斷胰腺尾部被摸和胃網膜的左血管。切除胃短血管，沿著一定的順序探查胃部相關的引流淋巴結，清掃No.1、No.2、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11和No.12a的淋巴結，切斷相關動靜脈。重建消化道。

1.2.2 開腹手術組 沿腹部正中線在劍突下作一8 cm左右的切口，將手助器安置于合適位置。主刀醫生站于患者右側，打開腹腔，觀察腫瘤的位置、大小和浸潤范圍，綜合判斷患者可否進行手術治療及手術方式的選擇。掀開大網膜暴露出其下結構，將大網膜、胃結腸韌帶和結腸系膜前葉分離。進行全胃切除術，并清除胃周圍相關的引流淋巴結。采用常規方法重建消化道，放置引流管，關閉腹腔。

1.3 觀察指標

查閱兩組患者的手術記錄及病歷資料，統計兩組患者的年齡、性別等一般資料，統計分析兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、清掃淋巴結、術后肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、術后并發癥的發生情況。

1.4 統計方法

該研究中的所有數據在SPSS 17.0統計軟件中進行。計量資料以（x±s）表示，3組患者的術中術后指標比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；術后并發癥率比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術及術后情況

兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、清掃淋巴結、術后肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間指標比較差異均具有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組的手術時間（192.4±16.6） min顯著長于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的切口長度顯著的小于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的術中出血量（279.4±46.3）mL顯著小于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組的術后肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間顯著的短于開腹組患者（P<0.05）；開腹組術中共清掃淋巴結（18.1±2.2）枚，與腹腔鏡組的（17.2±2.5）枚相當（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的手術并發癥

兩組患者91例患者均順利完成全部手術過程，腹腔鏡組無一例中轉開腹手術的患者；腹腔鏡組有1例患者出現吻合口瘺、1例患者出現術后出血，其他并發癥未出現；開腹組有3例患者出現術后切口感染，4例發生術后出血，兩組患者的術后并發癥發生率差異有統計學意義（χ2=8.117，P<0.05）。

3 討論

胃癌是我國發病率最高的惡性腫瘤，在我國不同地方其發病率明顯不同，嚴重威脅患者的生命安全。胃癌發病初期，對機體不造成明顯的不適，病情進展到中晚期，可引起患者納差、乏力、食欲下降及體重減輕等癥狀。病灶位置的不同可使胃癌患者出現不同的臨床癥狀，腫瘤位于賁門可有漸進性吞咽困難和胸骨后持續性疼痛；幽門臨近部位的癌癥，可引起嘔吐、胃脹等幽門梗阻的癥狀。消化道鋇餐造影和纖維胃鏡是胃癌臨床診斷的常見手段[3]。根治性手術切除是胃癌唯一的治療手段，患者的預后與腫瘤的大小、累及范圍、組織類型有關。

腹腔鏡輔助胃癌根治術是指大部分手術操作在電視腹腔鏡監視下完成，然后通過腹壁一個小的輔助切口，將胃、腸管脫出腹腔進行切除吻合[4]。外科開腹根治性手術的要求有：①盡量切除原發病灶及可能累及的周圍組織器官，保證足夠的切緣；②徹底清除胃周淋巴結；③完全消滅腹腔內脫落的癌細胞[5]。其中胃周淋巴結的清掃是整個胃癌根治性手術過程中耗時最長和難度最大的環節，且需要很高的技術，特別是腹主動脈的腹腔干周邊及其分支臨近的No.7、No.8a、No.9和No.11淋巴結[6-7]。

有研究報道[8]，腹腔鏡輔助胃癌根治術可明顯提高進展期胃癌患者的生存時間，而且患者術后并發癥和死亡的發生率并不增加。腹腔鏡的放大作用可清楚顯示胃部及其周邊組織器官的脈管、神經及筋膜等結構，便于主刀醫生尋找特定的靜默間隙和血管鞘內淋巴結的清除[9]；超聲刀在切除組織的同時具有很好的止血效應，對周圍組織損傷小，完全暴露血管[10]。因此，腹腔鏡輔助性手術可完成血管根部結扎和徹底清除淋巴結。開腹根治性手術過程中因為借助手的靈活性，便于牽拉組織和控制出血，更重要的是主刀醫師可手眼協調，用手背撐起胃和網膜組織，手指鈍性分離胃裸區的網膜，清掃胰腺上方的No.11和No.9處淋巴結，在肝左葉的鄰近處游離肝胃韌帶，清除No.1的淋巴結[11-13]。正如該研究所示，開腹組術中共清掃淋巴結（18.1±2.2）枚，與腹腔鏡組的（17.2±2.5）枚相當（P>0.05），提示該2種術式均可徹底清除淋巴結。endprint

腹腔鏡輔助性胃癌根治術中較為困難的環節即是橫結腸系膜前葉的切除。有研究報道[14]，III期胃癌患者約有12.2%的患者發生胰腺被摸和橫結腸系膜前葉轉移，IV期約有23.5%的患者發生這兩處轉移。在研究中發現，開腹胃癌根治性手術較腹腔鏡輔助性手術更容易切除橫結腸系膜前葉。

腹腔鏡輔助胃癌根治術屬于微創外科范疇，具有微創手術的所有的優點，如手術切口小、術中出血量少、術后肛門排氣時間早、下床活動時間早、術后住院時間短、手術時間短、術后切口愈合快等優點，正如該研究所示，腹腔鏡組的術后肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間顯著的短于開腹組患者（P<0.05），與相關研究結果類似[15]。腹腔鏡輔助胃癌根治術中清除淋巴結的數量與開腹根治術相當，說明二者療效相當，但腹腔鏡輔助胃癌根治術患者術后生活質量明顯高于開腹手術患者。

總之，腹腔鏡輔助胃癌根治術治療胃癌是可行性的，其臨床療效與開腹手術相當，但它對患者的損傷小，患者術后生活質量明顯提高，值得臨床進一步研究。

[參考文獻]

[1] 李正榮，曹毅，揭志剛，等.快速康復外科在手輔助腹腔鏡胃腺癌根治術中的應用[J].廣東醫學，2012，33（2）：196-198.

[2] Wong SK，Tsui DK，Li MK.Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：initial experience on hand—assisted technique and totally laparoscopic technique[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19（4）：298-304.

[3] 曹毅，李正榮，劉逸，等.手輔助腹腔鏡與開腹根治術治療進展期遠端胃癌的效果比較[J].廣東醫學，2014，35（21）：3351-3353.

[4] 朱信強，張明，丁闖，等.手輔助腹腔鏡右半結腸切除術的臨床應用56例[J].世界華人消化雜志，2012，20（28）：2728-2731.

[5] 林良慶，曹毅，李正榮，等.改良手輔助腹腔鏡全胃切除的脾門淋巴結清掃[J].中國普通外科雜志，2014，23（2）：227-231.

[6] 徐曉武，牟一平，嚴加費，等.應用腹腔鏡輔助D2根治術治療進展期胃癌的臨床觀察[J].中華醫學雜志，2008，88（31）：2195-2197.

[7] Kim YW，Bae JM，Lee JH，et a1.The role of hand—assisted laparoscopic distal gastectomy for distal gastric cancer[J].Surg Endosc，2005，19（1）：29-33.

[8] 戴恒兵，寧忠良，朱志強，等.手輔助腹腔鏡直腸癌手術的臨床體會[J].安徽醫科大學學報，2013，48（11）：1401-1402.

[9] 曹永寬，劉立業，羅國德，等.手助腹腔鏡行胃癌D_2根治術的手術安全與技術路徑探討[J].中國普通外科雜志，2012，21（4）：373-376.

[10] 曹永寬，劉立業，周均，等.手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助和開腹胃癌根治性切除術的臨床比較[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（7）：740-742.

[11] 黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術淋巴結清掃效果的臨床對照研究[J].中華外科雜志，2011，49（3）：200-203.

[12] 孟春燕，林建賢，黃昌明，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術在老年人胃癌中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（2）：152-156.

[13] Kunisaki C，Makino H，Takagawa R，et a1.Efficacy of laparoscopy—assisted distal gastrectomy for gastric cancer in the elderly[J].Surg Endosc，2009，23（2）：377-383.

[14] 陳鈳，牟一平，吳迪，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術的近期和遠期療效[J].中華普通外科雜志，2014，29（2）：81-84.

[15] 趙永亮，余佩武，錢鋒，等.遠端進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹根治術的遠期療效比較[J].中華普通外科雜志，2011，26（9）：713-716.

（收稿日期：2015-07-02）endprint