宮腔鏡治療宮腔粘連64例臨床分析

張磊++陳燦明++胡金菊

[摘要] 目的 探討以宮腔鏡為主的綜合治療在度宮腔粘連病例中的應用價值。方法 回顧性分析2012年1月—2014年12月該院64例宮腔粘連病例以宮腔鏡手術治療的療效。結果 64例宮腔鏡術后36例恢復正常月經，占56.25%（36/64）；21例月經改善，占32.81%（21/64）；7 例月經無改善或仍閉經，占10.94%（7/64）。結論 宮腔鏡對于宮腔粘連的治療是有效的，尤其是輕中度患者。使用宮腔鏡聯合超聲是手術安全成功的保障，宮腔鏡術后宮腔內放置Foley導尿管，術后的雌孕激素周期治療促進子宮內膜修復、宮腔放置合適的宮內節育器均有利于預防術后宮腔再粘連。

[關鍵詞] 宮腔粘連；宮腔鏡；宮腔重建

[中圖分類號] R117 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0098-03

Hysteroscopy-based Comprehensive Therapy in the Treatment of Intrauterine Adhesion：An Analysis of 64 Cases

ZHANG Lei， CHEN Can-ming， HU Jin-ju

Department of Gynecology， Yangzhou Maternal and Child Care Service Centre， Yangzhou， Jiangsu Province， 225000 China

[Abstract] Objective To explore on the application value of hysteroscopy-based comprehensive therapy in the treatment of intrauterine adhesion. Methods A retrospective study was made on 64 intrauterine adhesion patients admitted to our hospital from January 2012 to December 2014 who underwent hysteroscopy-based comprehensive therapy to evaluate their therapeutic effects. Results Of all the 64 patients， normal menstruation in 36 patients was reported after the surgery， accounting for 56.25%； menstruation was improved in 21 patients， accounting for 32，81%； 7 patients showed no sign of improvement， accounting for 10.94%. Conclusion Hysteroscopy-based comprehensive therapy is effective in treating patients with intrauterine adhesion， especially for those with mild and moderate intrauterine adhesion. Hysteroscopy combined with ultrasound can safeguard a successful operation， while placement of Foley catheter in uterine cavity， periodic treatment of estrogen and progestogen to promote endometrial repair， placement of suitable intrauterine contraceptive device can all be beneficial for preventing postoperative intrauterine re-adhesions.

[Key words] Intrauterine adhesion； Hysteroscopy； Uterus reconstruction

宮腔粘連在臨床上是婦科常見病種之一，近年來，隨著人工流產術的逐年增多尤其無痛人流的增多，宮腔粘連（ Intra-uterine adhesions，IUA）的發病率有明顯增加的趨勢[1]。目前，宮腔鏡是診治宮腔粘連的最好的方法，該研究整群選取該院2012年1月—2014年12月收治的64例宮腔粘連病例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者64例，年齡18～42歲，平均（28.12±4.31）歲，閉經患者18例，經量減少46例， 62例（96.88%）患者有宮腔操作史，其中稽留流產清宮18例，人流術17例，中孕引產后清宮11例，藥流后清宮6例，葡萄胎吸宮術4例，宮腔鏡子宮肌瘤切除術后2例，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后2例，診刮術后1例，取環術后1例。47例（75.81%）患者為麻醉后手術；經B超及子宮輸卵管造影檢查提示宮腔粘連13例，后經宮腔鏡確診，其余51例直接經宮腔鏡檢查確診。

1.2 診斷標準

根據宮腔粘連范圍分為輕度、中度和重度。輕度： 宮腔粘連范圍小于1/4；中度： 宮腔粘連范圍小于1/2但大于≥1/4；重度： 宮腔粘連范圍大于1/2[2]。

1.3 手術方法

手術時間為月經干凈后3～7 d，閉經患者，排除生殖道炎癥等其他禁忌后手術擇期進行，選擇硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，以5%葡萄糖液為膨宮介質，宮腔鏡檢查明確IUA的部位、范圍與性質，運用微型剪剪斷或異物鉗等方式進行機械性手術分離，粘連致密者采用電針分離，盡量恢復至宮腔正常形態，以見兩側宮角與輸卵管口為標準，至少暴露一側輸卵管開口，手術均是在B超的條件下進行，其中6例是在腹腔鏡監視下進行手術，以防止子宮穿孔。術后置入宮內“T”型節育環一枚，或放置Foley導尿管，球囊充水3～8 mL，宮氣囊持續擴張5 d，術后第2日起給予戊酸雌二醇3 mg，3次/d，共21 d，后10 d加服安宮黃體酮10 mg/d，共3個月。endprint

1.4 術后隨訪及療效評定

術后建議隨訪3～12個月，以了解術后3個月停藥后隨訪月經情況。全部完成術后4個月隨訪，月經恢復臨床療效評定標準： 治愈：月經量達到正常；好轉：較術前經量增多，但仍沒有達到正常水平；無效：月經與術前相比無明顯改善。

1.5 統計方法

該研究所有數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析和處理，計數資料采用χ2 檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

在64例病例中，輕度粘連有18例，中度粘連29例，重度粘連17例。根據宮腔粘連部位，宮腔粘連37例、單純內口粘連9例、內口及宮腔粘連18例，其中合并子宮黏膜下肌瘤3例，子宮內膜息肉3例，不全子宮縱隔2例，64例病例第1次手術均分離到位，其中35例手術在B超監視下進行，6例腹腔鏡監視下手術，子宮穿孔2例，予以腹腔鏡下縫合術。

2.2 隨訪結果

64例病例隨訪4～21個月，術后3個月隨診有36例恢復正常月經，占56.25% （36/64）；21例月經改善，占32.81%（21/64）；7 例月經無改善或仍閉經，占10.94%（7/64）；其中輕度粘連患者治愈率94.4%（17/18），有效率100%（18/18），中度粘連患者治愈率55.17%（16/29），有效率93.10%（27/29），重度粘連患者治愈率17.65%（3/17），有效率70.59%（12/17）；輕度組與中度組相比，χ2=1.297，P=0.255，中度組與重度組相比，χ2=4.221，P=0.040，輕度組與重度組相比，χ2=6.176，P=0.013，輕度組與中度組治療效果比較差異無統計學意義，輕度組及中度組與重度組治療效果比較差異有統計學意義，說明宮腔粘連患者術后臨床治療效果與宮腔粘連嚴重程度相關。見表1。

表1 不同程度宮腔粘連患者臨床治療效果情況

2.3 術后妊娠

23例有近期生育要求病例中11例妊娠，妊娠率47.83%（11/23），其中2例流產，另有1例發生異位妊娠。

3 討論

3.1 宮腔粘連的病因

宮腔粘連在臨床上是婦科常見病種之一，發生率通常為0.1%～0.41%[3]，誘因主要是炎癥或刮宮手術等，據報道90%以上的宮腔粘連由刮宮等宮腔操作引起，其次感染也是重要因素之一[4]。近年來，隨著人工流產術，尤其無痛人流的的逐年增多，IUA的發病率有明顯增加的趨勢。不適宜的或反復的宮腔手術操作對子宮內膜基底層造成損傷，導致肌層組織裸露而引起粘連，造成宮腔變形和子宮內膜生理功能的損害[5]，該組資料中62例（96.88%）患者有宮腔操作史，47例（75.81%）患者為麻醉后手術，說明宮腔操作，尤其是麻醉后手術是宮腔粘連的主要病因。

3.2 宮腔粘連的診治

既往對宮腔粘連的診斷方式主要是依據病史和輸卵管子宮碘油造影等。但輸卵管子宮碘油造影僅能判斷宮腔封閉的程度，不能提示粘連的堅韌度和粘連類型。傳統治療方式為探針及擴張棒盲目分離，治療效果不理想，復發率高，對于致密粘連患者更是沒有有效治療方法，隨著我國微創技術的日益完善，宮腔鏡檢查和宮腔鏡下粘連切開也成為了成熟的治療方法[6]。宮腔鏡手術，不但可以明確粘連的部位、范圍、性質和程度，同時能夠準確、徹底的完全分離粘連部分，有效地保護子宮內膜不受損害，維持宮腔的正常形態，增加患者懷孕機會。而且宮腔鏡在診治宮腔粘連的同時，還可以發現宮腔異常病變并給予及時的治療，如子宮黏膜下肌瘤及子宮內膜息肉等，該研究64例病例均明確診斷了宮腔粘連的性質及粘連范圍，并通過1次手術均分離到位，達到了較為滿意的手術效果。

3.3 預防術后再次粘連

大量資料顯示，術后宮腔可能會產生新的粘連，如何防止新的粘連的形成并促進內膜的覆蓋是國內外學者的研究重點[7]。為防止術后宮腔再次粘連，術中放置宮內節育器或采取宮腔內持續放置充水球囊，有利于子宮內膜的修復，在手術后進行大劑量雌-孕激素人工周期， 有利于內膜修復和增生，預防粘連的再形成[8]。采取了術中放置“T”型宮內節育器，利用機械屏障的作用將有創面的子宮壁分離開，銅離子還可以刺激子宮內膜釋放各種前列腺素和酶；或采取宮腔內持續放置充水球囊，可將子宮腔充分分離，又能起到壓迫止血的作用，同時還可引流宮腔內的液體出來，從而減少粘連再形成，術后給予戊酸雌二醇3 mg，3次/d，共21 d，后10 d加服安宮黃體酮10 mg/d，共3個月的方法；通過上述方法，36例恢復正常月經，治愈率56.25% （36/64）；21例月經改善，占32.81%（21/64）；總有效率89.16%，達到較好的治療效果，其中輕度粘連患者治愈率94.4%（17/18），有效率100%（18/18），中度粘連患者治愈率55.17%（16/29），有效率93.10%（27/29），重度粘連患者治愈率17.65%（3/17），有效率70.59%（12/17），有效率隨粘連嚴重程度逐漸下降，輕度組及中度組與重度組治療效果比較差異均有統計學意義。由于是回顧性分析，而且病人隨診條件、重視程度及依從性差異，此組資料術后未能復查宮腔鏡了解術后宮腔形態并給出更加有說服力的數據是非常遺憾的；劉玉環等[9]均在手術后再次進行宮腔鏡手術復查，了解宮腔形態，判斷手術后患者治療效果，更為直觀、有效，值得推廣。

[參考文獻]

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[9] 劉玉環，趙玉婷，夏恩蘭，等.大劑量雌激素對中重度宮腔粘連預后的影響[J].山東醫藥，2012，52（12）：14-16.

（收稿日期：2015-07-11）endprint