復雜髖臼骨折手術療效及手術時機選擇

劉利民

[摘 要] 目的：探討復雜髖臼骨折手術治療的臨床療效及手術治療時機，為復雜髖臼骨折的合理手術治療提供參考。方法：選取來我院行手術治療的復雜髖臼骨折患者66例，在知情同意基礎上，按照其術前等待時間分為兩組，術前等待時間>14d患者26例，術前等待時間<14d患者40例。66例患者均行切開復位重建鋼板內固定手術進行治療。結果：術前等待時間<14d的患者術后骨折復位情況顯著優于術前等待時間>14d的患者，P<0.01組間比較差異具有統計學意義；術前等待時間<14d患者術后各階段的Harris功能評分，顯著優于術前等待時間>14d患者，P<0.05組間比較差異具有統計學意義。66例患者術后并發癥發生率為36.4%。結論：復雜髖臼骨折患者術前進行充分的影像學評估，選擇合理的手術入路及適當的手術時機對促使患者獲得良好的預后效果具有重要意義。最佳手術治療時機應該選擇在骨折發生后4～14d之內。

[關鍵詞] 復雜髖臼骨折；手術治療；療效；手術時機

中圖分類號：R683.3 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-021-03

DOI：10.11876/mimt201506008

復雜髖臼骨折患者手術治療一直以來都是臨床難點，一方面是由于本身骨折情況復雜，另一方面則是由于手術療效會受到多種因素影響，特別是手術時機選擇[1]。筆者就協調各種手術因素，選擇復雜髖臼骨折患者手術時機，取得最佳療效展開了臨床研究，取得了以下一些成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治復雜髖臼骨折患者66例作為研究對象，所有患者經臨床診斷及影像學檢查確診為復雜髖臼骨折。66例中男56例，女10例，年齡26～57歲，平均年齡為（42.6+8.5）歲。66例患者致傷原因如下：38例交通事故致傷，22例高處墜落致傷，6例重物砸傷。患者按照Letournel-Judet[2]進行分類：30例為后柱伴后壁骨折，20例為雙柱骨折，8例為橫行伴后壁骨折，6例為T形骨折，2例為前柱伴后半橫行骨折。在患者知情同意基礎上，按照其術前等待時間分為兩組，術前等待時間>14d患者26例，術前等待時間<14d患者40例。兩組患者在性別、年齡、骨折情況方面比較差異不具有統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床方法

1.2.1 術前處理 患者手術治療前，首先對其合并傷進行對癥處理，15例行胸腔閉式引流，3例行硬膜外血腫清除術，5例行剖腹探查。術前針對合并髖關節脫位者給予閉合復位聯合股骨踝上骨牽引，針對合并同側股骨骨折者給予脛骨骨結節牽引，并在牽引過程中輔以X攝片對其移位恢復情況進行確定，并調整牽引重量，所有患者牽引治療均持續至手術時拔出。

1.2.2 手術實施 患者均行全身麻醉，采取“漂浮體位”行切開復位重建鋼板內固定手術進行治療。在手術治療過程中，盡量采取單一入路方式。對于采取單一入路方式無法獲得良好解剖復位效果患者，可采取前后聯合入路方式。本次研究中66例患者，27例患者采取Kocker-Lagenbach入路，7例采取髂腹股溝入路，32例采取前后聯合入路。

1.2.3 術后處理 患者均在術后24～48小時拔除引流管，并行X線攝片檢查；術后3～5天常規靜滴抗生素抗感染。術后3天開始行康復鍛煉，首先是髖關節被動活動鍛煉；術后5天開始行髖關節主動活動鍛煉；術后2周時可進行扶拐行走鍛煉[3]。

1.3 統計學方法

研究數據采用SPSS12.0進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者解剖復位情況比較

66例患者術后均行X線及三維CT檢查提示出骨折愈合良好，關節面平整。根據Matta標準進行評價，56例解剖復位，8例復位滿意，2例復位不滿意。術前等待時間<14d組解剖復位滿意40例，滿意率100%，術前等待時間>14d組解剖復位滿意16例，滿意率61.5%。術前等待時間<14d組術后骨折復位情況顯著優于術前等待時間>14d患者，P<0.01組間比較差異具有統計學意義。

2.2 兩組患者術后Harris功能評分比較

66例患者術后Harris功能評分[4]，44例優，8例良，8例可，6例差；Harris功能平均分（75.13+2.09）分。術前等待時間<14d患者術后各階段Harris功能評分，顯著優于術前等待時間>14d患者，P<0.05組間比較差異具有統計學意義。

2.3 患者術后并發癥發生情況分析

患者術后均給予15～46個月，平均（24+8）個月隨訪，24例患者發生并發癥，發生率為36.4%。24例患者中，11例患者并發異位骨化，Brooker分型[5]：6例I型、4例II型、1例III型；6例并發骨性關節炎；5例并發股骨神經損傷；2例并發股骨頭壞死。24例患者均給予半年以內時間保守治療得以恢復。

3 討論

復雜髖臼骨折不同于簡單類型骨折，該骨折具有創傷暴力大特征，是一種高能量損傷；同時由于其骨折情況比較復雜，導致其復位困難，術后并發癥較多，是臨床上治療比較困難的一類骨折。臨床大量研究發現，影響復雜髖臼骨折手術療效因素多樣，但是其中起到主導作用因素包括手術治療時機，手術入路方式選擇及術前準確判斷等，這其中又以手術時機為重要因素[6]。但目前國內對于以上因素在復雜髖臼骨折手術治療中影響研究尚不足[7]。筆者通過本次研究，對以上問題有一些自己認識。

首先是對于復雜髖臼骨折手術時機選擇認識。國外學者研究報道中認為復雜髖臼骨折發生后手術時間早晚對患者術后髖關節功能恢復具有一定程度影響，最佳手術治療時間是骨折發生后4～7d[8]。臨床一般認為在患者骨折發生后10～14d后行手術治療，會顯著增加復位困難[9]。并且骨折愈合2周時已經有骨折斷端纖維連接發生，因此，筆者在本次研究中，以患者術前等待時間14d為界，將研究對象分為兩組分別行切開復位重建鋼板內固定手術。研究結果表明，術前等待時間<14d患者，術后X線檢查提示其解剖復位、髖關節功能恢復均顯著優于術前等待時間>14d患者。本次研究中，在患者術后隨訪過程中，2例發生股骨頭壞死患者，其術前等待時間分別為17d和19d；6例發生創傷性關節炎患者，其術前等待時間均超過了20d。本次研究中，共有26例患者術前等待時間超過了14d，在手術治療過程中，這26例患者均存在骨折斷段吸收、各斷段失去解剖匹配、瘢痕組織形成等原因，導致手術復位困難。不僅如此，髖臼關節周圍血供豐富，在骨折發生后很快就會形成骨痂，骨痂形成會導致手術過程中骨折移位辨認比較困難，使得手術復位變得更加困難。Mears等[10]

報道，復雜髖臼骨折患者在早期行手術治療，其術后髖臼關節功能恢復優良率可達到76.0%，其骨性關節炎發生率為15.7%，而手術治療時間推遲到骨折后21～120d，則患者術后髖臼關節功能恢復優良率僅為65.0%，而起骨性關節炎發生率上升至24.0%。Madhu等[11]對復雜髖臼骨折手術治療時機與治療效果關系進行了深入研究，研究認為，對于復雜髖臼骨折患者來說，在其骨折發生后2周時間內行手術治療，可獲得髖臼骨折解剖復位和優良關節功能[12]。綜合國外研究成果，以及筆者本次研究結果來看，筆者認為，復雜髖臼骨折患者在骨折發生后要及早行手術治療，最佳手術治療時機應該選擇在骨折發生后4～14d之內。

其次是對于手術入路方式選擇認識。在能滿足患者良好解剖復位基礎上，選擇單一入路方試進行手術，可顯著降低對患者創傷，對于患者術后恢復，避免并發癥等具有顯著意義[13]。當單一入路方試無法滿足患者取得良好解剖復位效果時，可考慮選擇合理聯合入路方式。但不管是哪種入路方式，其核心原則就是，創傷最小，解剖復位滿意。

最后是對術前影像學評估認識。合理手術入路選擇依靠術前對患者骨折類型準確判斷，因此，在術前借助影像學檢查具有重要意義[14]。髖關節三維CT能夠清楚地觀察到髖臼骨折骨折類型及移位方向，對髖臼骨折臨床診斷、治療及手術固定方案選擇具有不可替代作用[15]。本次研究中，患者在手術治療前均進行了三相X線攝片及三維CT掃描，并根據影像學檢查結果制訂了合理手術治療方案。且在手術治療過程中證實了，術中所見與術前診斷相符。因此，筆者認為，對于復雜髖臼骨折患者，術前影像學檢查能夠為制定合理手術方案提供重要依據。

綜上所述，對于復雜髖臼骨折患者，術前進行充分影像學評估，選擇合理手術入路及適當手術時機對促使患者獲得良好預后效果具有重要意義。

參 考 文 獻

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