丙泊酚聯合七氟烷對減少小兒麻醉蘇醒期躁動效果觀察

雷安鋒　彭春曉　陳燕　段晶　李秀婷

[摘 要] 目的：探討丙泊酚聯合七氟烷對減輕小兒蘇醒期躁動的效果。方法：擇期在全麻下行扁桃體切除的患兒63例，3～6歲，ASA I級，隨機分為兩組， P組為丙泊酚聯合七氟烷組（31例），C組為七氟烷組（32例）。分別觀察兩組患兒入室后（T0）、插管時（T1）、手術結束時（T2）、拔管時（T3）、拔管后5min（T4）、拔管后10min（T5）、拔管后20min（T6）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化。記錄兩組患兒拔管時間和PACU停留時間并采用PAED評分和Watcha評分評估兩組患兒蘇醒后的躁動情況。結果：兩組患兒T0～T3時點MAP、HR 相比差異無統計學意義，T4～T6時點MAP相比差異無統計學意義，而C組患兒比P組HR高（163.0±6.4 vs 130.5±3.9； 158.3±7.2 vs 129.4±5.7； 155.2±6.8 vs 125.4±6.1），差異有統計學意義，P<0.05。C組患兒PAED評分和Watcha評分均高于P組，差異有統計學意義，P<0.05，但兩組患兒拔管時間和麻醉恢復室（PACU）時間相比差異無統計學意義。結論：丙泊酚聯合七氟烷麻醉能夠有效降低小兒麻醉蘇醒期躁動的發生且并不會延長患兒麻醉拔管時間和PACU停留時間。

[關鍵詞] 丙泊酚；七氟烷； 小兒麻醉；蘇醒期；躁動

中圖分類號：R720.5 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-032-03

DOI：10.11876/mimt201506013

七氟烷作為一種新型吸入麻醉藥由于其對呼吸道沒有刺激性，誘導快清醒快，麻醉深度易于調控而廣泛用于小兒麻醉[1]。但是其易引起患兒術后躁動，有研究表明，使用七氟烷維持麻醉患兒術后躁動的發生率高達18%～80%，而術后蘇醒期躁動不僅會使靜脈留置針、手術引流管脫落甚至會發生手術傷口出血、患兒呼吸道梗阻、患兒墜床等嚴重事故[2]。因此，本研究探討丙泊酚復合七氟烷對減少小兒麻醉蘇醒期躁動效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至4月擇期在我院行扁桃體切除術患兒63例，年齡3～6歲，ASA I級，所有患兒術前心電圖、胸片、血尿常規、肝腎功能電解質檢查均正常，排除有先天性心臟疾病、藥物過敏史、癲癇、近兩周有上呼吸道感染及重要臟器功能障礙病史患兒。所有患兒隨機分為兩組，P組為丙泊酚復合七氟烷組（31例），C組為七氟烷組（32例）。

1.2 麻醉方法

術前常規訪視，充分與患兒溝通交流取得患兒信任，所有患兒術前均禁食6～8h，禁飲4h。患兒清醒入室后持續監測心率（HR）、無創血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）、最低肺泡有效濃度（MAC）。采用潮氣量法[3]進行麻醉誘導：患兒取舒適姿勢進行誘導，吸入8%七氟烷，氧流量為6L/min，待患兒意識消失后將患兒平躺，建立靜脈通道，靜脈給予阿托品0.02mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，芬太尼3?g/kg，選擇合適型號氣管導管進行氣管插管。行機械通氣，調節潮氣量6～8mL/kg，呼吸頻率18～20次/分，維持呼吸末二氧化碳分壓在30～35mmHg。維持期：P組采用丙泊酚10mg/kg靜脈泵注聯合七氟烷2%～3%吸入。C組采用七氟烷3%～4%吸入。手術結束后停用丙泊酚和七氟烷，將氧流量調至8L/min，使最低肺泡有效濃度降至0.1%。靜脈注射阿托品0.02mg/kg和新斯明0.04mg/kg，將患兒送至麻醉恢復室（PACU）繼續監護，待患兒清醒，恢復自主呼吸潮氣量>8mL/kg，脈搏氧飽和度維持在98%以上時拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄患兒年齡、體重、入室后（T0）、插管時（T1）、手術結束時（T2）、拔管時（T3）、拔管后5min（T4）、拔管后10min（T5）、拔管后20min（T6）MAP、HR變化、拔管時間和PACU停留時間并采用PAED評分和Watcha評分評估兩組患兒蘇醒后躁動情況。

PAED評分標準見表1，五項評分得到總得分即為麻醉蘇醒期躁動得分，分數越高，蘇醒期躁動可能性越大，患兒躁動程度就越嚴重，得分>15分診斷為蘇醒期躁動[4]。

Watcha評分標準[5]：1分為合作安靜；2分為輕度不安，哭鬧但可以安撫；3分為哭鬧但不能安撫；4分為煩躁手腳亂動，完全不能控制。得分越高，表明患兒煩躁程度越嚴重，得分>2分為蘇醒期躁動。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患兒一般情況（年齡、性別、體重）以及手術時間長短比較差異無統計學意義，見表2.

2.2 兩組患兒不同時點MAP、HR比較

T0～T3時點兩組患兒MAP、HR比較差異無統計學意義（P>0.05），T4～T6時點MAP相比差異無統計學意義（P>0.05），C組比P組HR高（163.0±6.4 vs 130.5±3.9；158.3±7.2 vs 129.4±5.7；155.2±6.8 vs125.4±6.1），差異有統計學意義，P<0.05。

2.3 兩組患兒麻醉蘇醒期躁動情況比較

兩組患兒拔管時間和麻醉恢復室停留時間（PACU停留時間）相比差異無統計學意義。P組患兒PAED評分和Watcha評分比C組低（5.3±2.1vs 9.5±3.4； 1.5±0.8 vs 2.8±0.9），差異有統計學意義，P<0.05。

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動是小兒麻醉后常見問題之一，常出現在使用氯胺酮麻醉患者尤其是甲狀腺切除、扁桃體切除、包皮環切小兒患者。從精神病理學角度理解，躁動是意識障礙一種癥狀，目前尚沒有統一定義。主要包括兩個方面：粗暴身體動作和激動精神情緒。而全麻蘇醒期躁動目前也沒有統一定義，主要是全身麻醉后出現意識障礙，小兒全身麻醉蘇醒期躁動臨床表現各異：哭鬧、叫喊、手腳亂動、情緒激動易于發怒而無法安撫等[6-7]。小兒患者在麻醉蘇醒期出現躁動原因較為復雜：第一，可能和患兒年齡、心理以及患兒蘇醒后處于沒有父母陪伴陌生環境有關。有研究報道，學齡前兒童全麻蘇醒期躁動發生率高于學齡兒童[8]。第二，術后疼痛也是術后躁動主要原因之一。第三，手術原因，耳鼻喉科手術以及眼科手術患兒術后躁動發生率高于其他手術患兒。第四，麻醉藥以及術中低溫等原因。麻醉蘇醒期躁動對患兒危險極大，不僅會造成患兒血壓升高、心率增快，而且可能會引起靜脈通道脫落、氣管導管拔出、甚至是呼吸道梗阻直接威脅患兒生命。

七氟烷引起術后躁動機制目前尚不十分明確，可能是以下三種機制綜合作用結果：使用七氟烷維持麻醉會抑制體內GABA降解和代謝導致中樞抑制增強，而術后GABA作用減弱，使中樞處于敏感化狀態；七氟烷中樞系統不同部位抑制程度不一樣，由于七氟烷代謝快，中樞不同部位受抑制恢復時間也不一致，容易造成功能完整性缺失引起患兒過度興奮引發躁動；七氟烷抑制了中樞系統抑制調控中心導致各種遞質合成及釋放失衡，使中樞系統抑制性遞質減少，而興奮性遞質增加從而使患兒興奮產生躁動[9-10]。目前常通過手術前和患兒充分溝通給予他們安慰來消除患兒焦慮和恐懼，術中維持適當麻醉深度，術后避免使用鎮靜藥物拮抗劑，避免有害刺激以及預防性使用麻醉性鎮痛藥、鎮靜藥來防治術后躁動發生[11-12]。本研究中使用丙泊酚和七氟烷維持麻醉患兒蘇醒期躁動評分比七氟烷維持組低，且拔管即刻以及拔管后生命體征更加平穩，但兩組患兒蘇醒時間以及PACU時間相比差異卻無統計學意義。這說明復合使用丙泊酚并不會引起患兒蘇醒時間以及PACU停留時間延長，這主要是由于丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，在體內代謝快不會引起蓄積。而復合丙泊酚患兒躁動評分低這可能是因為丙泊酚是一種鎮靜麻醉藥，主要通過中樞神經系統和GABA受體降低興奮性遞質釋放而發揮鎮靜作用[13]，而且丙泊酚可以有效抑制癲癇發作并有抑制惡心、嘔吐作用，使患兒在麻醉蘇醒時產生一種欣快感覺[14-15]，減輕吸痰和拔管刺激造成嗆咳，增加患兒對氣管導管耐受性同時也能減輕患兒拔管時應激反應，保證患兒血流動力學平穩，所以使用丙泊酚患兒躁動發生率低，躁動評分低，這也是復合丙泊酚患兒在拔管時及拔管后生命體征比單獨使用七氟烷患兒平穩原因。

綜上，丙泊酚復合七氟烷麻醉能夠安全用于小兒患者麻醉，減少患兒蘇醒期躁動發生并且不延長患兒蘇醒時間以及PACU停留時間。

參 考 文 獻

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