單腔心室不同起搏部位對緩慢心律失常患者影響

覃玉華

[摘 要] 目的：研究單腔心室不同起搏部位對緩慢心律失常患者的影響。方法：選取2009年1月到2012年2月我院植入永久性起搏器治療緩慢性心律失常患者286例，按照起搏器植入部位分為右室心尖部位組（A組）、高位室間隔部位組（B組）和低位室間隔部位組（C組）。隨訪3年，對3組患者超聲心動圖指標、QRSd以及房顫、血栓、心力衰竭和死亡率進行比較研究。結果：B組和C組患者術后3年的LAD、LVEDd、△QRSd、房顫、血栓、心力衰竭和死亡率等指標顯著低于A組（P<0.05）。而LVEF顯著高于A組（P<0.05）。C組患者的△QRSd顯著高于B組（P<0.05）。結論：右室間隔部起搏能夠明顯改善右室心尖部起搏對心功能的影響。其中右室高位室間隔部起搏較低位室間隔部起搏與生理性起搏同步性更高，效果更優(yōu)。

[關鍵詞] 單腔心室起搏；緩慢心律失常；起搏部位

中圖分類號：R 541.7 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）06-042-03

DOI：10.11876/mimt201506017

緩慢性心律失常是心臟傳導阻滯導致以心率減慢為主要特征疾病[1-3]，目前臨床主要治療方式為植入永久性心臟起搏器。單腔心室起搏[4]（single-chamber Ventricular pacing，VVI）是1966年出現(xiàn)的起搏技術，該技術增加了感知功能，能夠感知心臟生理性起搏，從而抑制一次脈沖釋放，避免因心室競爭性起搏而造成嚴重后果（房顫、心臟驟停以及猝死等）。單腔心室起搏能夠在一定程度上改善心臟功能，增加心排血量，維持心率穩(wěn)定。右室心尖部位單腔心室起搏位點，具有操作簡單、固定牢固且電極較易達到優(yōu)點[5]。但研究報道[6-7]，該起搏位點較易出現(xiàn)左右心室收縮不同步、房顫以及心力衰竭等不良反應，故選擇合適起搏位點是避免上述不良反應，并與生理性起搏盡量同步主要方法。有研究報道[8-9]，在希氏束部位起搏最接近生理性起搏，但由于該部位起搏器植入難度較大，從而限制了其臨床應用。本文比較單腔心室起搏以右室心尖部位起搏及右室間隔不同部位起搏對患者長期預后影響，旨在為臨床單腔心室起搏部位選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月到2012年2月到我院就診緩慢性心律失常植入永久性單腔心室起搏器患者286例，均確診為房室傳導阻滯或病態(tài)竇房結綜合癥緩慢性心律失常。排除標準：1）嚴重心功能不全患者；2）起搏器綜合癥患者；3）惡性腫瘤患者；4）竇性停搏卻偶有起搏患者；5）嚴重心臟病患者，例如先天性心臟病、風濕性心臟病等患者；6）嚴重肝腎功能障礙患者。將其分為3組，A組96例，起搏器植入右室心尖，男性/女性為62/34，年齡分布43～81歲；B組95例，起搏器植入高位室間隔部位（通過影像學檢查，位于希氏束平行線以上部位），男性/女性為60/35，年齡分布32～80歲；C組95例，起搏器植入低位室間隔部位（通過影像學檢查，位于希氏束平行線以下部位），男性/女性為61/34，年齡分布28-82歲。3組患者臨床基線資料比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），可用于作比較研究。

1.2 方法

永久性心臟起搏器植入方法參考中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會指南，采用常規(guī)方法植入。通過鎖骨下靜脈穿刺起搏電極，心室電極放置部位分別為右室心尖部位、高位室間隔部位以及低位室間隔部位，放置過程在X射線正側位透視下進行，以確保放置部位準確性。

心室電極放置部位也可通過心電圖進行驗證[10]，心尖部位心電圖一般為QRS主波方向向下，并且時段較長，一般大于150ms；高位室間隔部位心電圖一般為QRS主波方向向上，且時段較短，一般小于130ms；低位室間隔部位心電圖一般為Ⅰ期導聯(lián)QRS主波方向向下，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)QRS主波方向向上，且時段較短，一般小于130ms。

1.3 觀察指標

采用Simpson`S法[11]對3組患者永久性起搏器植入前后左房內徑（Laft atrial diameter，LAD），左室舒張末期內徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd），左室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）進行測定。觀察術后QRS波時段（QRSd）以及房顫、血栓、心力衰竭和死亡率。隨訪周期為術后第1、3、6個月，之后每6個月隨訪1次，隨訪時間為3年。

1.4 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料采用x±s表示，計量資料采用百分率表示，方法分別采用t檢驗和χ2 檢驗，P <0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者超聲心動圖指標比較

3組患者術前LAD、LVEDd以及LVEF差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組和C組術后3年LAD、LVEDd顯著低于A組，LVEF顯著高于A組。可見，右室心尖部位植入永久性起搏器影響患者心功能，而將植入部位轉移至右室間隔后能夠在一定程度上改善心臟功能，高位室間隔與低位室間隔部位之間無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.2 3組患者QRS波時段（QRSd）比較

植入起搏器后及隨訪結束時QRSd結果見下表所示，永久性起搏器植入3年后A組患者QRSd增加值顯著高于B組和C組增加值（tB=10.69，P<0.05；tC=7.49，P<0.05），C組患者QRSd增加值顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（tC=3.26，P<0.05）。可見，高位室間隔部位QRSd顯著低于低位室間隔部位，作為植入永久性起搏器部位能夠與生理性起搏更加接近。

2.3 3組患者房顫、血栓、心力衰竭和死亡率情況

比較

3 討論

單腔右心室心尖部起搏不良反應事件較多[12-13]，雙腔起搏（Dual- chamber pacing，DDD）已開始得到廣泛應用，然而近年來很多大型臨床試驗結果表

明[14-16]，雙腔起搏并未能夠顯著改善單腔起搏帶來不良反應事件，例如存活率、心衰以及心肌梗死等發(fā)生率。因此，尋找能夠最大程度接近生理性起搏，減小不良反應事件發(fā)生率起搏方式以及合適起搏部位是目前應用永久性起搏器主要研究方向。一般認為最理想起搏位點是希氏束，與正常心臟激動順序相似度極高，但由于該位置手術難度大，故選擇常規(guī)右室心尖部位、高位室間隔部位以及低位室間隔部位3個位置作為置入永久性起搏器位點。

發(fā)現(xiàn)非生理性起搏可導致心腔擴大，LVEF減

小[17-18]，原因可能為非生理性起搏不能維持正常房室和心室收縮順序，易造成房室收縮不同步，導致心房壓力升高，左室后乳頭肌功能不全、二尖瓣后葉脫垂、二尖瓣返流及左房擴張心房擴大，損害心臟功能，由于房室射血非同步性，使心臟每搏輸出量減小，射血分數(shù)降低。

QRSd是一種能夠預測心臟同步化治療療效獨立預測因子，QRSd時間越短，表明植入起搏器與生理性起搏越接近，QRSd測定具有可靠性高以及操作簡單等優(yōu)勢，可作為評價單腔心室起搏治療效果常用指標[19]。

本文主要對單腔心室不同起搏部位對緩慢性心律失常患者影響進行了研究。結果顯示，B組和C組患者術后3年LAD、LVEDd參數(shù)顯著低于A組（P<0.05），而LVEF顯著高于A組（P<0.05），表明在單腔右室心尖部位植入永久性起搏器使心腔顯著增大，左室射血分數(shù)降低，將植入部位轉移至右室間隔后能夠緩解對心臟損傷，改善血流動力學，且高位室間隔與低位室間隔之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。永久性起搏器植入3年后A組患者QRSd增加值顯著高于B組和C組增加值（P<0.05），C組患者QRSd增加值顯著高于B組（P<0.05），表明將植入部位由右室心尖變?yōu)橛沂议g隔后能夠使心臟起搏一致性增加，提高治療效果，且高位室間隔在一定程度上優(yōu)于低位室間隔，兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者房顫、血栓、心力衰竭和死亡率均顯著高于B組和C組患者（P<0.05），表明右室心尖部位植入永久性起搏器較右室間隔植入更容易導致緩慢性心律失常患者發(fā)生房顫、血栓、心力衰竭和死亡風險。

綜上所述，右室間隔部起搏能夠明顯改善右室心尖部起搏對心功能影響。其中右室高位室間隔部起搏較低位室間隔部起搏與生理性起搏同步性更高，效果更優(yōu)。

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