荊州市農村醫療保險現狀、存在問題及改革對策

李勁 （長江大學農學院，湖北 荊州434025；荊州市社會保障管理局，湖北 荊州434000）

近年來，湖北省荊州市遵從黨中央、國務院的指示，在全市范圍內實行全覆蓋化的新型農村合作醫療保險制度，積極開展農村合作醫療保險的參保和報銷工作，以求減輕廣大農村居民醫療負擔，解決農民看病難、因病致貧的問題。截止到2014年底，荊州市新型農村醫療保險的應參保人數共426.86萬人，實際參保人數388.09萬人，與2005年的實際參保人數相比提高了29.8%，參保率高達99.61%。但該市農村醫療保險在發展過程中還存在著醫療費個人承擔比例高、醫療籌集渠道窄、醫療資源分配不合理、醫院的管理和監督不到位等問題，解決好這些問題成為了確保農村合作醫療保險制度持續穩健發展的重要內容。

1 荊州市農村醫療保險現狀

1.1 農民保險意識提高，保障范圍越來越廣

隨著政府對農村醫療保險制度宣傳力度的不斷加大，對疾病風險的講解以及對新型農村醫療保險制度宗旨的詮釋和實踐檢驗使廣大農村居民感受到農村醫療保險制度的優惠及福利。與此同時，農村居民平均純收入的顯著增加所帶來的消費效應不斷增大［1］，促進了農村居民參加農村醫療保險的極積性，擴大了農村醫療保險的參保規模。自2005年以來，實際參加農村醫療保險的人數逐年增加，參保率不斷提高，由2005年的81.3%增加到2014年的99.61%，這項惠民政策基本上真正惠及到了全體農村居民（表1）。

表1 荊州市農村醫療參保人員情況

1.2 政府投入不斷加大，籌集資金越來越多

雖然從2005至今，農村醫療保險籌資標準不斷上調，個人繳費金額先后經歷過10元到70元的不斷調整，籌資總額也從30元調整到了現在的390元，但是考慮到農村居民分散化經營，效率不高，收入較低，仍處于弱勢的地位［2］，政府不斷提高出資比例，以求減少農村居民的參保負擔。個人出資比例從2005年的33.33%降低到2014年的17.95%，國家和省政府投入比例逐年上升，市縣政府投入比例基本穩定在13.73%的水平，籌集資金總額從2005年的9824.1萬元提高到2014年的165824.1萬元，增加了15.8倍。特別是2006年、2009年和2010年的年增長率較高，分別高達76.4%、67.9%和69.4%（表2）。

表2 荊州市農村醫療保險籌資情況

1.3 優惠額度越來越大，滿意程度不斷提高

自新型農村醫療保險試點以來，優惠額度不斷加大，參加農村醫療合作的農村居民個人住院封頂額度，從2003年的2萬元提高到2012年的10萬元，2014年調整至12萬元。年住院費用報銷比例由2003年的24.5%調整為2014年的75%以上，門診報銷比例達到50%。與此同時，報銷額度及比例也不斷提高，鄉鎮衛生院100元以上報銷比例高達90%，縣級醫院一類5000元以上的醫藥費報銷比例提高到75%，市級醫院二類12000元以上報銷比例高達70%，市級醫院一類20000元以上醫藥費報銷比例也逐步提高到65%。同時，繼續開展兒童白血病、終末期腎病等20種重大疾病保障試點，對農村五保戶、低保戶、特困優撫對象和先天心臟病等重大疾病取消住院起付線。隨機選取的100名農村居民參與荊州市農村醫療保險的居民調查結果顯示，88%的農村居民對目前的醫療保險辦理以及報銷手續比較滿意，65%的農村居民認為目前的醫療保險的報銷比例比較合理。

2 荊州市農村醫療保險存在的問題

荊州市新型農村合作醫療保險自開展以來，雖然在規模、籌資和惠及農村居民方面取得了重大發展，日趨成熟，但是實際運行過程中仍然存在著諸多問題，醫療費用是農村居民的主要負擔之一［3］，具體表現在以下幾個方面。

2.1 覆蓋率不足

新型農村合作醫療保險對廣大農村居民來說無疑是福音，但是仍然無法到達百分之百的無縫覆蓋，原因在于繳費辦理制度缺乏彈性和異地報銷制度的限制［4］。近些年來，農村勞動力向沿海發達城市轉移，農村居民的流動性越來越大，只有留守的農村居民才能夠在鄉鎮統一辦理醫療保險，由于外出務工常年在外，無法按時在本地辦理或者按時續繳保險費，導致一部分農村居民無法享受新型合作醫療保險的好處。此外，醫療保險必須在指點地點就醫才能報銷，以至外出務工人員就醫的差旅費昂貴，時間成本大，使得原本傾向于農村醫療保險制度的外出務工農民在生病時無法及時便利地享受該保險帶來的優惠，對農村醫療保險望而卻步。

2.2 個人承擔的醫療費比例相對較高

近些年來，政府不斷調整新型農村醫療保險的報銷比例，截止到2014年底，荊州市農村醫療費用的報銷比例主要為60%，只有大病或者治療費用較高時比例才會達到75%。與商業保險相比，農村醫療保險的報銷比例還是比較低。雖然鄉鎮衛生院比例高達90%，但是由于設施不全或者服務條件落后等原因無法全面保障農村居民的就醫看病。同時，由于監管不到位，就醫過程中被額外增添的醫療需求也提高了醫療費用，加大了農村居民的醫療負擔。

2.3 醫療費用籌資渠道較窄

荊州市新型農村醫療保險資金來源主要集中在國家、省級政府，市縣政府和個人籌資3大塊，并且政府承擔了將近80%的籌資比例。這種以政府為主導的籌資方式的新型農村醫療保險不僅籌資方式比較單一，而且籌資面小，導致籌資資金不足，無法提供高報銷比率。

2.4 醫療資源分配不合理

農村合作醫療保險指定點之間的醫療資源嚴重分配不均，鄉鎮級衛生院出現醫護人員資質不合格，藥品采購不合規和不足，醫護人員流失和短缺，醫療設備落后和不足等情況。不僅不利于患者及時治療、快速康復，同時也導致市級醫院擁擠，鄉鎮醫院無人問津的局面，并且會進一步惡化鄉鎮衛生院的財政狀況，出現貧困效應的循環，最終醫療資源出現嚴重不均，兩極分化。

2.5 對醫院的管理和監督不到位

面對激烈的行業競爭和醫院內部業績競爭，各個醫院門診部醫生紛紛采用增加患者醫療需求，按價開藥等方式來提升自己的業績［5］。不僅加大了醫療費用，加重了農村居民的醫療負擔，同時也造成了新型農村合作醫療保險資源的占用和浪費，阻礙了農村醫療保險的進一步發展。

3 促進荊州市新型農村合作醫療保險健康發展的對策

新型農村醫療保險制度是建設新農村的必然要求，不斷完善現有農村醫療保險制度不僅有利于農村居民身體素質的提高，同時也有利于農村勞動力的釋放和農村地區的社會穩定，是一項利國惠民的重要工程。因此，必須進一步完善農村醫療保險制度，不斷提高新型農村醫療保險的保障效率。

3.1 提高辦理制度的靈活性，實現全國報銷聯網

進一步簡化新型農村醫療保險辦理手續，不斷建立和完善異地辦理或者本地代辦制度，將外出務工的廣大農村居民考慮進來，消除農村居民因身處異地無法享受新型農村醫療保險的困境。同時，新型農村醫療保險的治理優惠是以全國報銷聯網為依托，因此，國家應該改進現有的市縣單一統籌制度，加快實現新型農村醫療保險全國范圍內的統籌層次，以解決外出務工人員農村醫療保險帶來的差旅費昂貴、時間成本高的問題，實現農村醫療保險的全國聯網就醫和報銷。

3.2 提高報銷比例，降低額外就醫費用

要加大政府投資，降低報銷門檻，突破當前的報銷比例中值60%，提高補償比例及封頂線，提高農村居民醫療保險的受惠程度。同時也要擴大醫療保險保障范圍，將一些疑難雜癥、慢性病和人為事故加入參保范圍。逐步建立起一個保障范圍廣，報銷比例相對較高，大病大報、小病小報的新型農村醫療模式。同時也要加強對醫院及醫生的監管，做到按病癥開處方，改變當前醫院和醫生為了增加醫院收入和個人獎金開大處方、做不必要檢查的浪費現象。

3.3 倡導市場主體參與，建立籌集資金的多渠道

作為市場經濟為主體的國家，要充分發揮市場的力量，為新型農村醫療保險的資金籌集服務。國家應該放開農村醫療保險的參與主體，給予一定的優惠，鼓動對政策敏感的投資人、法人和組織參與［6］。各級鄉鎮市級政府應當倡導各級醫療單位吸引民間資本，鼓勵吸引民營企業采用參股、租賃和投資的方式參與到新型農村醫療保險的改革中，發揮民營企業、民間資本的優勢，改善當前以政府為依賴的資金籌集模式。倡導市場主體參與，發展多渠道籌集資金，不僅有助于激活市場主體對新型農村醫療保險的參與程度，豐富籌集資金渠道，也有利于改善醫療單位的經營，提高其服務能力。

3.4 改善鄉鎮醫療條件，平衡醫療資源分布

改善鄉鎮衛生院的醫療條件，首先要控制衛生院工作人員的進入機制，嚴格審查從業人員的資格及資歷；其次，要提高基層鄉鎮衛生院從業人員的工資待遇水平和就業條件，尋求更多年輕的醫生護士等專業性人才；再次，要加強對已有的衛生技術人員的再培訓，不斷更新衛生技術人員的知識水平、實際醫療技術，擴大鄉鎮衛生院的業務范圍，為市級醫院減壓，平衡患者分布；最后，政府要加強對鄉鎮衛生院的扶持，配合采購先進醫療設備，更新落后的醫療器械，改善鄉鎮醫療設備落后及缺乏的狀況。

3.5 完善監督管理機制，實現醫療資源合理利用

作為新型農村醫療保險的管理部門，荊州市衛生和計劃生育委員會應當要加強對衛生醫療服務機構的各個醫療環節的監控，協調醫療供給單位和醫療服務單位之間的利益沖突。一方面，可以在統籌區域規范各類及各級藥品的售價，降低醫療費用控制成本；另一方面，可以將統籌各類疾病的總費用限定在特定的范圍內；最后，對于存在違規提供額外不必要的醫療、藥物的，給予累計次數降級或者限制的處罰。總之，加強對醫療單位供給的監督和管理，不僅能夠減輕農村居民的醫療負擔，同時也能減輕對醫療資源不必要的占用和浪費。

［1］汪發元，羅昆，熊娜.農民創業對其收入和支出的影響及政策建議 ［J］.廣西民族大學學報，2014，36（2）：151～155.

［2］汪發元.中外新型農業經營主體發展現狀比較及政策建議 ［J］.農業經濟問題，2014，（10）：26～32.

［3］汪發元.新時期的農民負擔現狀及監管改革分析－以湖北省荊州市為例 ［J］.農村經濟，2009，（6）：121～123.

［4］陳思.農村醫療保險存在的問題及對策 ［J］.農村經濟學，2010，（21）：398～399.

［5］劉穎光.中國農村醫療保險存在的問題及解決對策 ［J］.學術論壇，2013，（3）：219.

［6］汪發元，羅昆.平原和山區新型農業經營主體成長的困難和愿望比較分析——以湖北省10個農業創業培訓基地培訓班學員為例［J］.學術論壇，2014，（7）：41～45.