利凡諾羊膜腔注射與米索藥物在中期引產中的療效研究

溫 烯 劉 彤 謝 峰 遲心左

[文章編號] 1672-8270(2015)09-0110-03 [中圖分類號] R719.31 [文獻標識碼] A

利凡諾羊膜腔注射與米索藥物在中期引產中的療效研究

溫 烯①劉 彤①謝 峰①遲心左①

[文章編號] 1672-8270(2015)09-0110-03 [中圖分類號] R719.31 [文獻標識碼] A

目的：研究探討利凡諾羊膜腔注射與米非司酮配伍米索前列醇陰道放藥用于孕中期妊娠引產的臨床有效性和安全性。方法：選取孕周在14～20周自愿要求終止妊娠的80名孕婦，隨機分為觀察組和對照組，每組40例，兩組均給予米非司酮150 mg分3次口服，間隔12 h。觀察組第3日晨7點陰道內放置米索前列醇200 μg；對照組使用利凡諾引產，比較兩組從用藥到胎兒排出的時間、出血量及引產并發癥等情況。結果：兩組孕婦在年齡、引產前孕周及孕次等相比無差異。兩組孕婦從用藥到胎兒排出的時間、分娩出血量方面比較，差異有統計學意義(t=16.03，t=-8.0，P＜0.05)。與利凡諾羊膜腔內注射相比，米非司酮配伍米索前列醇陰道上藥引產成功率高，組織殘留率和清宮率低，產程短，出血量亦較對照組少，差異均具有統計學意義。副反應方面，觀察組惡心、嘔吐發生率均較對照組高。結論：米非司酮聯合米索前列醇陰道上藥是終止中期妊娠的一種安全、有效方法。

米非司酮；米索前列醇；終止妊娠；利凡諾

[First-author’s address] Department of Obstetrics and Gynecology, XuanWu Hospital of Capital University of Medicine of Science, Beijing 100053,China.

目前，有90%終止妊娠發生在孕早期，而中期引產占10%～15%[1]。在過去的20年中，該學科為了提高人工流產技術有效性、減少并發癥率，努力降低技術難度和增加技術的可接受性[2]。利凡諾羊膜腔內注射是一種終止中期妊娠經典方法，其因藥物的安全性和有效性而被臨床廣泛應用。但由于利凡諾引產后，胎盤胎膜殘留率高，需常規清宮，增加了感染和出血的風險[3]。米非司酮配伍前列腺素藥物在早孕時期的藥物流產在臨床上已經廣泛應用，并形成常規。1993年，Bugalho等[4]首次報道米索前列醇陰道放藥用于終止中期妊娠，這種聯合用藥方法對終止中期妊娠也很有效，但目前缺少隨機比較性臨床研究，難以作出客觀的評判。本研究旨在探索米非司酮配伍前列腺素口服用藥與利凡諾進行隨機對照研究，在用藥方面進行一定探索，為今后臨床研究提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1-12月宣武醫院收治的80例孕周在14～20周計劃外中期妊娠引產患者，根據用藥的不同將其分為觀察組與對照組，每組40例，患者年齡22～42歲。觀察組應用米非司酮配伍米索前列醇，陰道放置米索前列醇后24 h，若未流產可加用1片，若72 h仍未流產為引產失敗；對照組應用利凡諾羊膜腔穿刺，用藥后72 h未流產為引產失敗。兩組患者在年齡、孕次、產次、孕周及胎兒雙頂徑相比，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①無應用米非司酮、米索前列醇及利凡諾羊膜腔內穿刺的禁忌癥；②無引產禁忌癥；③未出現過病理妊娠、死胎等；④術前常規檢查正常。

(2)排除標準：①全身狀況不良者，如嚴重貧血、心腦血管疾病及結核活動期；②生殖器官炎癥；③各種疾病的急性階段；④子宮壁手術瘢痕＜2年。

1.3 用藥方法

(1)觀察組用藥：米非司酮(25 mg/片，北京紫竹藥業有限公司)：150 mg分3次口服，間隔12 h，服藥前后禁食2 h，第3日晨起陰道放置200 μg米索前列醇(200 μg，北京紫竹藥業有限公司)1片，如24 h后胎兒仍未排出，再次陰道放置米索前列醇200 μg/片。

(2)對照組用藥：先行利凡諾過敏試驗，無過敏者由B超確定羊膜腔穿刺部位，給予利凡諾100 mg，按常規羊膜腔穿刺操作進行。

1.4 觀察內容

服藥后觀察患者生命體征、陰道出血及下腹疼痛開始時間；胎兒和(或)胎盤及胚囊排出時間，排出胚囊者測量胚囊大小，排出胎兒者測量胎兒的身長和足底長。用統一型號衛生巾采用稱重法估測流產24 h內的陰道出血量；隨訪觀察流產后陰道出血持續時間和月經復潮時間。

1.5 清宮指征

清宮指征包括：①用藥后胚胎或胎兒、胎盤未排出，陰道出血量＞100 ml；②胎兒排出后陰道出血量＞100 ml或有活動性出血；③胎兒排出后1 h胎盤未排出；④胚胎或胎兒胎盤排出后陰道出血量＞100 ml；⑤胎盤有明顯缺損。

1.6 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行統計學處理，計量資料結果以均值±標準差(x-±s)表示，其中計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組引產時間及出血量比較

米索放置后至胎兒排出時間與利凡諾注射至胎兒排出時間比較，差異有統計學意義(t=16.03，P＜0.05)；引產后出血量用統一型號衛生巾，采用稱重法估測引產24 h內的陰道出血量。觀察組產后出血量為(73.68±11.51)ml；對照組產時產后陰道出血量為(97.03±14.32)ml，兩組相比差異有統計學意義(t=-8.0，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組引產時間及產后出血量的比較(x-±s)

2.2 兩組引產后胎膜殘留及清宮率比較

觀察組有31例(占77.5%)因胎膜不全行清宮術，對照組有38例(占95.0%)行清宮術，兩組比較其差異有統計學意義(x2=5.1，P＜0.05)。米非司酮配伍米索前列醇陰道放藥成功率為95%，其中2例失敗；對照組引產成功率為97.7%，兩組相比無顯著差異，見表2。

2.3 引產后出血情況比較

引產24 h后采用月經日記卡記錄出血情況。兩組引產后至隨訪結束總出血天數觀察組為(14.0±2.1)d，對照組為(15.2±3.2)d；月經來潮距離流產時間觀察組為(36.9±3.5)d，對照組為(38.3±3.8)d，兩組相比較均無顯著差異，見表3。

表2 兩組引產后胎膜殘留及清宮率比較(%)

表3 兩組出血持續時間及月經恢復時間比較(x-±s)

2.4 其他不良反應

米索前列醇屬于前列腺素類樣物質，患者可出現惡心、嘔吐及腹瀉等藥物副反應，且程度均較輕，易能忍受，無需特殊處理，各種副反應均可自行消失；而對照組無上述副反應發生。

3 討論

米非司酮為拮抗孕激素藥，與孕酮競爭受體從而達到拮抗作用，使妊娠蛻膜及絨毛組織變性壞死，胎盤與子宮壁易于剝離，藥物作用在妊娠中期較早期更明顯，同時由于蛻膜壞死，釋放內源性前列腺素促進子宮收縮及宮頸軟化成熟，使子宮對前列腺素的敏感進一步提高[5-7]。米索前列醇是人工合成的PGE類似物，促使宮頸纖維組織軟化膠原降解，同時引起子宮平滑肌收縮[8]。而且米索前列醇在妊娠的任何時期均能促進宮頸成熟及擴張宮頸，因此二者的配伍使用可加強米索前列醇對子宮的收縮作用，而且減少了單獨使用利凡諾存在的一系列不良反應[9]。

米索前列醇陰道用藥促進宮頸軟化和縮短引產時間，促進宮口擴張、誘發宮縮。Baird等[10]研究提示，米非司酮可促進子宮對前列腺素的敏感性，從而降低前列腺素的使用劑量，減輕不良反應發生率，并能提高引產效果。Hertzen等[11]所做的臨床隨機對照實驗表明，舌下含化及陰道后穹窿放置米索前列醇的引產效果相當，但陰道后穹窿放置的不良反應發生率較舌下含化低。國外文獻報道口服給藥、陰道給藥及舌下含服等不同藥途徑的米索的給藥劑量有所不同，時間間隔也不同[12-13]。研究結果表明，米非司酮聯合米索前列醇陰道用藥的中期妊娠引產效果較利凡諾羊膜腔內注射要好，使用米索前列醇劑量約為200 mg。與利凡諾羊膜腔內注射引產相比，米非司酮聯合米索前列醇陰道上藥用于中期妊娠引產的組織殘留率和清宮率低，引發宮縮的時間及產程短，且出血量少；米非司酮聯合米索前列醇陰道上藥的惡心、嘔吐發生率較利凡諾羊膜腔內注射的高，但軟產道損傷率較低，而強直性宮縮、發熱、腹瀉的發生率以及住院時間則無明顯差別。

綜上所述，米非司酮聯合米索前列醇陰道用藥與利凡諾羊膜腔內注射終止中期妊娠的臨床效果及各自的優缺點，由于目前缺少大規模隨機比較性臨床研究，難以作出客觀的評判。但米非司酮的劑量，米索前列醇陰道后穹窿放置的首次劑量及時機的選擇，使用間隔次數仍需大規模臨床隨機對照進一步驗證。

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Comparing efficacy of rivanol amniotic injection of drugs in the mid-induction with mifepristone and misoprostol/WEN Xi, LIU Tong, XIE Feng, et al// China Medical Equipment, 2015,12(9)∶110-112.

Objective∶ To access the effectiveness and safety of intravaginal misoprostol following mifepristone administration to terminate 14-20weeks gestation. Methods∶ Eighty patients requesting legal termination of pregnancy at gestational between 14 to 20 weeks were from the Xuan Wu Hospital of capital University of medical of science between January 2012 and December 2012. They were divided randomly into two groups. Both 40 women (experimental group) and 40 women (control group) received 50mg of oral mifepristone every 12h for three times. Then, the experimental group was given 200μg misoprostol intravaginal at 7am on the third day and the control group received intra-amniotic injection of rivanol. Results∶ Comparing with intra-amniotic injection of rivanol, the combination of mifepristone and misoprostol intravaginally has higher success rate, lower tissue residue rate and curettage of uterus, shorter labor and less hemorrhage, the difference were statistically significant. As to the side effects, nausea, vomiting are statistically significant. Conclusion∶ It is a safe and effective method for mifepristone and vaginal misoprostol to termination of mid-pregnancy.

Termination of pregnancy; Mifepristone; Misoprostol; Rivanol

溫烯,女,(1983- ),碩士，醫師。首都醫科大學宣武醫院婦產科，從事婦產科臨床工作。

2015-03-17

①首都醫科大學宣武醫院婦產科 北京 100053

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.09.035