提高糖尿病腎病的知曉率和控制率

● 本期責任主編—楊立勇

提高糖尿病腎病的知曉率和控制率

● 本期責任主編—楊立勇

楊立勇 醫學博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，國務院政府特殊津貼專家；福建醫科大學代謝病研究室主任、醫學技術與工程學院院長、附屬第一醫院副院長、內分泌科主任；中華醫學會糖尿病學分會常委、微血管并發癥學組副組長，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會常委，福建省醫學會糖尿病學會主任委員，美國糖尿病學會會員；中華糖尿病雜志、中華內分泌代謝雜志、中國糖尿病雜志、國際內分泌代謝雜志、柳葉刀糖尿病及內分泌學雜志（中文版）編委，中華高血壓雜志常務編委，Journal of Diabetes Investigation審稿專家；主持國家自然科學基金、中華醫學會基金等項目，在國內外發表學術論文100余篇，主編和參編專著10多部。

糖尿病腎病（diabetic nephropathy,DN）或稱糖尿病腎臟病變（diabetic kidney disease,DKD）是嚴重影響糖尿病患者生存質量和預后的主要慢性并發癥之一。在西方國家，DKD是導致終末期腎病的首要病因(約占35.0%)。我國的資料顯示，2型糖尿病患者的DKD患病率在社區患者中為30%～50%，在住院患者中為40%左右。鑒于我國的糖尿病患者人數位居全球首位，因此我國也是糖尿病腎臟病變大國。DKD不僅是導致終末期腎病（ESRD）的主要原因，而且與糖尿病的其他并發癥密切相關。早期診斷和治療DKD對于提高糖尿病患者的生活質量及改善預后至關重要。近幾年我國糖尿病腎臟病研究論文的數量和質量均明顯提高，2014年全球發表有關糖尿病腎病的論文1528篇，其中美國發表733篇，我國居第二（303）篇，日本第三（136篇）。本期以DKD為主題，邀請國內的一些專家學者就DKD的相關問題進行討論或提出建議，目的是為了幫助廣大讀者，尤其是基層醫師提升對DKD的認識以及診療水平。

在本期的指南解讀部分，首先就我國2014年發表的糖尿病腎病診斷和治療專家共識進行了解讀。我國的糖尿病腎病專家共識與國際接軌，建議用DKD取代DN。共識指出微量白蛋白尿仍然是目前糖尿病腎病常用的最早期的臨床監測指標之一，也是糖尿病腎病治療效果判斷的主要指標。微量白蛋白尿/肌酐比值（ACR）能更正確地反映腎功能的狀態。研究證實糖尿病腎病患者腎小球濾過率（GFR）與糖尿病腎病的嚴重程度及肌酐水平密切相關，提示GFR反映糖尿病腎病的病變程度優于白蛋白尿。糖尿病導致的腎臟損害分為5期，每期在病理改變上具有一定的特征。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大；Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/ mmol），病理檢查可發現腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質輕度增寬；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續性微量白蛋白尿為標志，ACR為2.5～30mg/mmol（男），3.5～30mg/mmol（女），病理檢查GBM增厚及系膜基質增寬明顯，小動脈壁出現玻璃樣變；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR＞30mg/mmol，部分可表現為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質纖維化；Ⅴ期：腎衰竭期。糖尿病腎病為慢性腎臟病變（CKD）的一種重要類型，病理檢查在排除非糖尿病性腎病時具有重要參考價值。我國的共識尚提出了DKD診斷的新的方案，即2型糖尿病并發視網膜病變及任何一期慢性腎臟病（CKD）即可考慮DKD的診斷。新診斷方案鼓勵加強采用eGFR進行CKD的篩查，有利于早期糖尿病腎病的診斷和防治。

2015年英國體育及運動科學協會發表了慢性腎臟疾病患者的運動療法的專家共識（The BASES expert statement on exercise therapy for people with chronic kidney disease），本期就其核心內容亦進行了解讀。有證據顯示

對于各個階段的DKD患者，體力活動過少是腎功能加速惡化的重要的和獨立的危險因素，也使生理功能衰退，影響心血管功能，降低生活質量，一些臨床實踐指南將體力活動過少作為DKD的多種危險因素之一，需要同時和早期干預,以達到對DKD的最佳的預防和管理。英國運動和體育科學協會(BASES)發布的CKD患者的運動療法專家共識，指出CKD患者進行運動療法的價值，為DKD患者亦提供了有效的運動治療臨床實踐建議，值得讀者認真閱讀。

DKD的發病機制目前尚未闡明，本期的名刊速讀部分介紹了兩篇今年5月分別刊載于Lancet Diabetes Endocrinol和Diabetes Care上的文章，為讀者提供了新的信息。長期以來，蛋白尿一直是評價糖尿病腎病的主要指標，并對糖尿病腎病治療方案的選擇產生了重大影響。“Pleiotropic effects of type 2 diabetes management strategies on renal risk factors（2型糖尿病腎功能損傷的無蛋白尿途徑）”一文的發現及作者的觀點有助于我們重新思考現有對糖尿病腎病發生機制的認識，尤其是提醒我們對無蛋白尿的糖尿病患者腎功能的評價要慎重，同時還應評估對這類糖尿病腎病患者現有的干預方法是否亦能獲益。此外，眾所周知，ESRD是糖尿病的嚴重不良結局，以往主要依靠AER和/或eGFR進行預測，“Urinary Adiponectin Is an Independent Predictor of Progression to End-Stage Renal Disease in Patients With Type 1 Diabetes and Diabetic Nephropathy（尿脂聯素水平是1型糖尿病腎病進展為終末期腎病的獨立預測因子）”一文的研究發現，尿脂聯素(uADP)亦可作為DKD的獨立預測因子，且預測能力強于AER而與eGFR相當，鑒于uADP的檢測方法比較簡單，因此有望成為有效而便捷的ESRD臨床評估指標，同時其與AER和eGFR的聯合檢測將進一步提高預測能力。我們期待更多的相關研究面世，尤其是中國人的資料，以便指導我國的糖尿病臨床實踐。

DKD早期診斷的主要措施之一在于恰當地應用現有的相關檢查方法。本期繼教課堂欄目中的腎病檢查一文提供了重要的指導建議。糖尿病患者一旦確診，應積極進行篩查：（1）病程大于5年的1型糖尿病患者及所有初診的2型糖尿病患者均應每年1次篩查尿白蛋白/肌酐比值（UACR)；（2）所有成人糖尿病患者不管UACR如何，均應每年至少檢查1次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR；（3）如UACR異常，應在3～6個月內再重復檢查兩次，如3次UACR中有2次升高，排除感染、懷孕等其他因素，可做出診斷；（4）美國糖尿病協會（ADA）糖尿病微血管并發癥診療標準（2015版）建議對于出現白蛋白尿的患者，有必要連續監測UACR以評估糖尿病腎病的進展。

DKD的管理及照護是影響治療效果和預后的重要因素，如何為DKD的患者制定合適的飲食方案一直是臨床醫師和患者共同關心的問題。本期的護理心得部分介紹了DKD的飲食原則和一些具體的指導意見，尤其是提供了一些簡單明了的參考食譜，具有良好的可操作性。

目前糖尿病的治療藥物研發取得了較大的進展，本期的藥海導航介紹了目前用于糖尿病治療的主要藥物的利弊和擇藥原則，并介紹了常用藥物對DKD的影響，以及具體的應用方案和注意事項，尤其強調了整體治療對DKD的作用，為讀者提供了實際的用藥指導，具有很好的臨床應用價值。

此外，本期專門提供的DKD案例分享演示了具體的DKD病例的臨床思維過程和診斷思路，同時提供了比較規范的治療方案，可供DKD的臨床診療參考。

DKD 與妊娠的關系常常為臨床醫師忽略，本期經驗交流部分專門撰文介紹了DKD與妊娠的關系，值得讀者關注。糖尿病腎病是威脅女性妊娠的重要的獨立危險因素，患有糖尿病合并腎病的女性必須在安全的情況下才可正常妊娠。糖尿病腎病將加大妊娠的風險，同時妊娠也會使DKD進一步加重，因此DKD患者計劃妊娠時,要做好妊娠前的準備工作,嚴格管理好孕期的一些檢測指標，并根據檢測指標的變化及時選擇繼續妊娠或終止妊娠。

目前認為DKD與糖尿病的其他并發癥關系密切，本期專門邀請編委就DKD與糖尿病心血管病變的關系進行了筆談。迄今的研究結果提示糖脂代謝紊亂、肥胖、血流動力學改變、炎性反應機制、細胞因子、氧化應激、遺傳因素等多種因素參與了DKD的發生和發展，而糖尿病其他相關的微血管和大血管并發癥也存在著上述共同的發病機制。多種并發癥，包括心腦血管病變、視網膜病、糖尿病足、代謝綜合征等可與DKD同時存在，因此后者常常與糖尿病其他慢性并發癥共存或互為因果從而加重病情的進展。讀者通過閱讀此文可獲得有益的啟發。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.002