1例輸入性非洲錐蟲病病人的護(hù)理

張婷婷

非洲錐蟲病，也可稱為非洲睡眠病，是由布氏錐蟲引起的一種人獸共患寄生蟲病。病原體即為布氏錐蟲，其又分為羅德西亞錐蟲和岡比亞錐蟲兩類。傳染源是病人、帶蟲者及其他保蟲動物。由帶蟲的舌蠅（采采蠅）為傳播媒介，通過叮咬傳播。臨床表現(xiàn)分為潛伏期、臨床期。臨床期又分為錐蟲侵入期、錐蟲血癥期和中樞受累期［1］。具體表現(xiàn)為明顯的消瘦、乏力，不規(guī)則的發(fā)熱或間歇熱，被叮咬部位出現(xiàn)下疳，淋巴結(jié)腫大，心動過速或心律不齊，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，出現(xiàn)頭痛、嗜睡等，以及其他器官功能障礙的表現(xiàn)［2］。診斷依據(jù)是病人的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及病原學(xué)的陽性指標(biāo)來確診。我科于2014年9月15日收治1例輸入性非洲錐蟲病病人，經(jīng)積極治療、精心護(hù)理，病人病情得到控制，趨于穩(wěn)定。現(xiàn)將此病的護(hù)理總結(jié)報道如下。

1 病例介紹

病人，男，45歲。因工作需要長年在非洲加蓬從事石油開采工作。于一年半前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，伴有全身皮膚瘙癢，偶有乏力感。同時出現(xiàn)嗜睡及精神癥狀、性格改變。在非洲加蓬當(dāng)?shù)丶盎貒鴻z查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，對癥治療后體溫反復(fù)，最高未超過38℃，皮膚瘙癢未見明顯緩解。與此同時，病人出現(xiàn)多處淋巴結(jié)腫大，自發(fā)病以來，體重減輕約15 kg。遂于2014年8月5日入住上海長海醫(yī)院行淋巴結(jié)活檢。病理報告示：淋巴濾泡反應(yīng)性增生。血涂片檢查提示：非洲錐蟲。至此，病人診斷基本明確，于2014年9月15日來我科行進(jìn)一步治療。入院時護(hù)理體格檢查：體溫37．8℃，脈搏101／min，血壓100／75mmHg（1mmHg＝0．133kPa），神情淡漠，精神萎靡，嗜睡，扶入病房，查體合作。主訴偶有頭痛，皮膚瘙癢，胸前見少許搔抓痕跡，已結(jié)痂。腋下、頸部及腹股溝淋巴結(jié)腫大，腋下淋巴結(jié)最大直徑約3cm，頸部及腹股溝淋巴結(jié)約黃豆大小、質(zhì)韌、活動度可、無觸痛。格拉斯哥昏迷評分13分，簡易智力狀況檢查表評分23分，生活自理能力評估（Barthel指數(shù)評定表）55分，中度功能障礙。實驗室檢查：血白蛋白25．3g／L，血紅蛋白91g／L，紅細(xì)胞沉降率＞140mm／h。輔助檢查：心電圖示竇性心動過速、1度房室傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)綜合分析，確定病人臨床分期已至中樞神經(jīng)受累期。

2 護(hù)理

2．1 病情觀察 病人入院時神情淡漠，精神萎靡，嗜睡，扶入病房，主訴偶有頭痛，格拉斯哥昏迷評分13分，簡易智力狀況檢查表評分23分，Barthel指數(shù)評定55分，中度功能障礙。明確診斷此病已至中樞神經(jīng)受累期。對于此期病人，保證病人的安全對于護(hù)理人員來說尤為重要。因病人有嗜睡、淡漠的精神癥狀，出于對病人安全的考慮，遂將病人的病室安置于緊臨護(hù)士站處，以便及時觀察病人的病情變化和保證病人的安全。并加強巡視，必要時安排人員24h專人看護(hù)。床旁安置床欄，做好防護(hù)措施。每日由責(zé)任護(hù)士為病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理評估；每周進(jìn)行生活自理能力評估、預(yù)防摔倒／墜床評估、壓瘡Braden評估。

2．2 用藥觀察與護(hù)理 治療非洲錐蟲病的首選藥物為依氟鳥氨酸。該藥的使用文獻(xiàn)報道較少，國內(nèi)使用尚屬首次，所以使用時醫(yī)護(hù)人員格外謹(jǐn)慎。首先，組織科內(nèi)所有的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)藥物的相關(guān)知識，根據(jù)藥物的藥理要求合理配制藥液。向病人家屬解釋藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如貧血、癲癇、惡心、嘔吐、腹瀉等，以獲得家屬更好的理解與配合。此例病人體重59kg，遵醫(yī)囑將250mL滅菌注射用水中加入28mL依氟鳥氨酸，6h輸注1次，1次輸注時間須大于45min。病人在9月21日開始進(jìn)行第一次輸注，選擇經(jīng)外周靜脈留置針的方式進(jìn)行靜脈輸注。于每次輸注前使用BD預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器輕柔緩慢推注，以確保留置管路在靜脈血管內(nèi)，并且通暢。一切妥當(dāng)，連接輸液器輸注藥液。第一次輸注時，前15min速度緩慢，護(hù)士密切觀察病人有無胸悶、氣喘、皮疹等不適癥狀的出現(xiàn)。15 min后，病人無不適主訴與癥狀發(fā)生，按照依氟鳥氨酸的要求以正常速度繼續(xù)輸注。輸注過程順利，無不適主訴。藥液輸注結(jié)束后，使用滅菌注射用水沖洗管路，減少藥液的浪費。而后使用BD預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管。輸注過程及輸注結(jié)束后半小時，護(hù)士按時巡視病房，密切觀察，并與病人與家屬溝通，以及時發(fā)現(xiàn)病人用藥時和用藥后的不適反應(yīng)，及時匯報處理。病人在用藥前2d多次出現(xiàn)外周靜脈留置針堵塞的現(xiàn)象。請示護(hù)士長及高年資護(hù)士，在確認(rèn)輸液操作無誤的情況下，考慮病人輸液頻率與一個療程14d的時長，與病人和家屬進(jìn)行溝通后決定采用鎖骨下靜脈留置管進(jìn)行輸液。因此，于9月23日予以鎖骨下靜脈置管。至10月5日治療結(jié)束，病人沒有發(fā)生有關(guān)輸液的不適癥狀。在此期間對鎖骨下靜脈置管處每周換藥2次。遇到潮濕、滲血、滲液或病人自覺不適時立即予以換藥、更換敷料的處理。經(jīng)精心護(hù)理，14d的依氟鳥氨酸治療順利結(jié)束，無任何不適發(fā)生。

在病人治療期間，給予對癥支持治療，靜脈補充白蛋白、血漿和腸外營養(yǎng)物質(zhì)，每天給予病情評估，定期復(fù)查檢驗指標(biāo)，通過對病人的病情觀察，各項檢測、檢驗指標(biāo)表明，病人經(jīng)治療后，病情趨于穩(wěn)定與好轉(zhuǎn)。詳見表1～表3。

表1 病情評估

表2 血液指標(biāo)的變化

表3 腦脊液檢驗結(jié)果的變化

2．3 舒適護(hù)理 安置病人于單人房間，房間寬敞安靜，溫濕度適宜。監(jiān)測病人生命體征，每日進(jìn)行4次生命體征的測量。體溫測量采用腋溫測量的方式，不選擇口腔測量體溫，以避免病人意識欠清時誤咬斷體溫計，引發(fā)傷害。測量時，有人員在旁看護(hù)，等測量結(jié)束體溫計從病人身邊取出，人員方可離去。病人在患病過程中自覺皮膚有瘙癢感，常不自覺搔抓。入院后即為病人修剪指甲。病人床單和衣褲選擇柔軟的棉質(zhì)品，并保持其清潔，遇有污損、潮濕，及時予以更換。保持皮膚清潔完干燥，每日協(xié)助病人用溫水清潔皮膚，清潔時選用弱堿性肥皂，清潔完畢擦干皮膚并適當(dāng)涂以硅油軟膏。對于皮膚瘙癢嚴(yán)重者，局部可適當(dāng)涂以薄荷爐甘石洗劑。病人長期臥床，注意病人的皮膚完整性的觀察，2h翻身1次，指導(dǎo)并鼓勵、協(xié)助病人進(jìn)行踝泵運動。每日關(guān)心并督促、鼓勵病人自行刷牙、洗臉、吃飯等日常力所能及的個人自理行為。病人平日多處于臥床狀態(tài)，活動量較少。飲食宜選擇軟爛易消化的清淡食物，如軟飯、爛面條、菜粥等。平日水果以泥糊狀或榨汁食用，以增加維生素的供給。忌食含有魚刺、骨頭較多的食物，食物忌辛辣刺激甘厚膩。進(jìn)食時床頭須抬高，避免平臥進(jìn)食引起嗆咳。待病人意識清醒時，可過渡為正常飲食。根據(jù)病人的需要，必要時可靜脈補充營養(yǎng)。每日早晚以自右向左的順序幫助病人按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，加快食物消化吸收。

2．4 心理護(hù)理 非洲錐蟲病，在我國發(fā)現(xiàn)尚屬首次，人們對它的認(rèn)識和了解僅僅是通過文獻(xiàn)和相關(guān)書籍，沒有遇到真實的病人，使得病人家屬精神上感到緊張，醫(yī)務(wù)人員對病人進(jìn)行治療與護(hù)理格外細(xì)心與謹(jǐn)慎。入院時，病人的病情處于非洲錐蟲病的中樞受累期，病人表現(xiàn)為嗜睡、表情淡漠，生活不能完全自理。家屬在得知病人患此疾病時焦急、無奈、絕望。護(hù)理人員鼓勵病人家屬陪伴的同時，給予病人及家屬更多的關(guān)懷與幫助，生活上提供更多的方便，減輕病人家屬生活照料上的負(fù)擔(dān)。在語言溝通上，耐心、細(xì)心、關(guān)心、體貼，語音輕柔、語氣和緩，盡可能做到有問必答，盡一切可能為病人和家屬提供幫助。通過通俗易懂的語言給家屬講解疾病發(fā)生的原因、傳染源、傳播途徑、臨床表現(xiàn)和治療方法，使病人家屬了解疾病的知識，消除對疾病發(fā)展和對自身安全的緊張感，得以更好地配合治療與生活照顧，促進(jìn)病人更好的康復(fù)。

此病人自患病以來，多處求醫(yī)未果。明確診斷后，又面臨國內(nèi)無藥的局面。經(jīng)過多方努力，獲得了世界衛(wèi)生組織的幫助，從日內(nèi)瓦送來了珍貴的藥物依氟鳥氨酸。當(dāng)病人家屬得知藥物到達(dá)時，感激之情溢于言表，增加了對病人康復(fù)的信心。經(jīng)及時向病人及家屬講解藥物的作用、使用時的注意事項及可能出現(xiàn)的問題，通過醫(yī)護(hù)人員與病人家屬的精心治療與護(hù)理，隨著治療的推進(jìn)，病人的狀況明顯好轉(zhuǎn)。藥物治療1個療程時，病人意識清醒，嗜睡癥狀基本消失，體溫恢復(fù)正常，生活基本可以自理，可以與人們進(jìn)行簡單的交流。

2．5 預(yù)防 非洲錐蟲病是通過舌蠅叮咬患畜或帶菌者，錐蟲隨著血液進(jìn)入舌蠅的胃內(nèi)，并在胃里生長繁殖。而后在舌蠅的唾液腺里發(fā)育成具有感染性的錐蟲。錐蟲再通過舌蠅叮咬正常人傳播［1］。目前為止，非洲錐蟲病的血液傳播尚無準(zhǔn)確報道。建議醫(yī)務(wù)人員在對病人進(jìn)行有創(chuàng)診療時佩戴一次性使用的橡膠外科手套進(jìn)行自我防護(hù)。平日一般性的診療與生活護(hù)理時注意自我手衛(wèi)生，保持自身皮膚的完整。本病應(yīng)采取昆蟲隔離，消滅舌蠅、患畜。對于進(jìn)入錐蟲高發(fā)區(qū)野外工作的人員，頭戴紗面罩、穿著長袖長褲，緊束領(lǐng)口、袖口，褲口應(yīng)套入襪子內(nèi)。對暴露在外的皮膚噴灑或涂抹避蟲液。工作、休息的區(qū)域噴灑驅(qū)蟲劑，安裝紗門、紗窗、蚊帳，保持周圍環(huán)境清潔衛(wèi)生，避免蚊蠅孳生。

3 小結(jié)

此病人于9月15日—10月13日治病期間，病情明顯好轉(zhuǎn)。今后仍需要定期復(fù)診，進(jìn)行依氟鳥氨酸的靜脈輸注，清除血與腦脊液中的蟲體。治療6個月～12個月后復(fù)查腦脊液，以明確治療效果［1］。病人所患的非洲錐蟲病的病程處于中樞受累期，文獻(xiàn)報道治療的預(yù)后往往不理想［1］。該病人未來的預(yù)后仍值得關(guān)注。

非洲錐蟲病，這一陌生的熱帶疾病，看似離我們十分遙遠(yuǎn)，但是它切切實實在我們身邊發(fā)生了。隨著整個社會的進(jìn)步、科技的發(fā)展，各國人們相互之間的外出學(xué)習(xí)、工作、旅游等交往日益頻繁。在各種交流方便的同時，疾病的傳播也與日俱增。跨地區(qū)、跨種族、跨物種的疾病的發(fā)生將無法預(yù)料。這就需要全世界的人們共同攜手，為人類未來的健康而努力。

［1］ 甘紹伯．非洲錐蟲病［J］．中國熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9（6）：983－984．

［2］ 王磊，甘紹伯．傳播熱帶病的媒介昆蟲［J］．中國熱帶醫(yī)學(xué)，2011，11（10）：1171－1174．