《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》問答

文／遼信

問：《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出的改革任務和原則是什么？

答：《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》由1998年12月14日國發(fā)【1998】44號文件頒布實施。醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。

問：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍和繳費辦法是什么？

答：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定?；踞t(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟） 為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市） 為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。

問：《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》對建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶提出了哪些要求？

答：要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

問：《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》對加強醫(yī)療服務管理提出了哪些要求？

答：要確定基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務的范圍、標準和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準及相應的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定，會同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應的實施標準和辦法。

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權(quán)利和義務。