下斜方肌肌皮瓣在修復頭頸部嚴重電擊傷中的應用

許瑾 余勇 武朱明

下斜方肌肌皮瓣在修復頭頸部嚴重電擊傷中的應用

許瑾 余勇 武朱明

目的 探討下斜方肌肌皮瓣修復頭頸部深度電燒傷創面的效果。方法 2007年起，應用下斜方肌肌皮瓣轉移修復5例頭頸部嚴重電燒傷患者創面。結果 5例下斜方肌肌皮瓣全部成活。術后隨訪3～24個月，頭頸部外形和功能恢復滿意，無肩胛下垂畸形。結論 下斜方肌肌皮瓣血運可靠，手術切取簡便安全，抗感染能力強，對肩關節影響小，是修復頭頸部深度電燒傷創面的有效方法。

電擊傷 頭頸部 斜方肌肌皮瓣

頭頸部組織結構復雜，電燒傷常導致深層結構破壞，修復不及時，可能產生頸部血管破裂大出血及發生其他嚴重并發癥。2007年至今，我們共采用下斜方肌肌皮瓣修復頭頸部嚴重電擊傷患者5例，術后皮瓣全部存活，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，15～42歲；傷后6～20 h入院，電燒傷面積9%～45%TBSA，致傷電壓1～100 KV。傷后3 d～1周行擴創，設計下斜方肌肌皮瓣，大小約16 cm×8 cm～30 cm×10 cm。

1.2 應用解剖

斜方肌（Trapezius）是覆蓋在項背部的三角形扁肌，有較恒定的血管和神經分布。斜方肌接受雙重血供，其上3/5至2/3接受頸橫動脈血供；下2/5至1/3和菱形肌主要接受肩胛背動脈血供。副神經是斜方肌的重要支配神經，100%的斜方肌均接受頸叢的支配[1]。根據其起、止點的不同和肌纖維走行，分為降部、水平部、升部3個亞部。升部：即下部，以較短的腱性纖維起自從第4胸椎到第12胸椎的全部棘突和棘上韌帶，肌束斜向外上方，在肩胛岡內側端光滑的三角形平面上形成滑動的腱膜，止于肩胛岡內側端三角形平面外側的結節上[2]。

1.3 手術方法

術前運用多普勒血流探測儀探查皮瓣供區血管穿支位置，并標記。先進行電燒傷創面擴創，切除焦痂，盡量切除深部壞死組織，保留椎骨、項韌帶及間生態組織。創面用H2O2溶液及生理鹽水沖洗，創面大小為15 cm×7 cm～28 cm×9 cm，設計肌皮瓣大小應較創面擴大20%。皮瓣旋轉軸點位于肩胛骨上角外上方1.5 cm，皮瓣位于棘突旁開1 cm，遠端可超出下部斜方肌邊緣。根據距受區的距離和缺損范圍，標記肌皮瓣的位置和大小。沿設計線首先切開肌皮瓣的內側緣，尋找斜方肌與豎脊肌之間的肌間隙，自斜方肌深面鈍性分離；切開皮膚周緣，皮緣與皮下組織、肌肉及時予以間斷縫合，以免皮瓣與肌肉分離造成肌皮穿支血管損傷；由遠及近掀起肌皮瓣，蒂部形成皮膚肌肉蒂，旋轉修復頭頸部創面；皮瓣下置引流管；供區兩側皮下充分游離后，向中央推進部分覆蓋創面，剩余創面游離植皮。

1.4 術后處理

術后使用翻身床，患者頸部制動。補充血容量，應用擴血管及防止微血栓藥物，如前列地爾、低分子右旋糖酣、丹參制劑等。堿化尿液，并給予必要的抗感染治療，如患者疼痛明顯，也可使用鎮痛泵。保持引流管通暢，注意觀察引流液。如引流液內壞死組織較多、黏稠，可予慶大霉素溫鹽水皮瓣下沖洗。

2 結果

本組5例肌皮瓣均完全成活。術后隨訪3～24個月，肌皮瓣質地柔軟，頭頸部外形和功能恢復滿意。背部供瓣區瘢痕略凹陷，無翼狀或下垂肩胛畸形。

3 典型病例

男，15歲，頸部、左上肢被100 KV高壓電擊傷，電燒傷總面積9%TBSA，Ⅲ°燒傷，于傷后12 h入院。頸項部見一橫形焦痂狀創面，約12 cm×7 cm大小，中央部凹陷，可見項韌帶發黃變性，棘突外露，后側肌群熟化、斷裂。左前臂中上1/3以遠呈焦痂狀，未及動脈搏動。立即予頸托固定，平臥位，并予抗休克補液、堿化尿液等對癥支持治療。尿液呈醬油色，急查肌酸激酶高達20 057 U/L。傷后第4天行擴創術，頸部擴創見后側肌群大部分毀損壞死，部分頸椎棘突缺損。術中以約26 cm×12 cm大小的下斜方肌肌皮瓣轉移修復頸部創面。術后皮瓣下慶大霉素溫鹽水沖洗，皮瓣完全存活（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

頭頸部皮下組織較少，電燒傷多以Ⅲ°為主，常侵及深層組織，若不能及時有效地修復，可能發生繼發性血管破裂，危及生命。高壓電更易損傷頸部深層肌肉甚至椎體，使支撐力量減弱，制動不良更有引起頸椎滑脫或骨折，造成嚴重并發癥的可能。嚴重電燒傷后應立即頸托固定，翻身床輔助翻身，保護椎體穩定性。

臨床發現，絕大多數嚴重高壓電燒傷患者傷后肌酸激酶等心肌酶學指標顯著增高，3～4 d后逐漸下降，在心肌酶學指標的下降階段或平臺期，進行手術皮瓣修復，能減少或避免手術后全身并發癥的發生[3]。若清創較晚，創面壞死組織液化，一些原本有望復活的間生態組織壞死，易形成感染。普遍的觀點認為，手術一般在經液體復蘇、血流動力學穩定、生命體征平穩后進行，通常在傷后3～5 d[4-5]。

頸部解剖結構復雜，擴創時為避免醫源性損傷，會有少量壞死組織存留；另外，尚未完全失去活力的間生態組織也予以保留。選擇皮瓣修復創面要求血供豐富，才能有利于深部缺血組織的修復和間生態組織的逆轉。雖然也有報道游離皮瓣修復電燒傷創面成功，但因為受區血管曾被電流通過，血管壁往往已有損傷，術后易出現血管危象而導致手術失敗[6]，因此不能成為嚴重電燒傷創面修復的首選方法[4]。斜方肌肌皮瓣血液循環豐富，可改善局部血運及營養狀況，有利于“生物性清除”，防止感染，且其攜帶的肌肉組織可較好地填補軟組織缺損，修復頸部缺損時還可增加頸椎的穩定性。

下斜方肌解剖變異少[7]，形成肌皮瓣具有血管蒂較長、供血血管較為恒定、旋轉弧度大、距頭頸部缺損區域距離短、易于取材且成功率高的優點[8-11]。切取下部斜方肌對供區肩部的功能無顯著影響[12]，不出現肩部并發癥。故此，我們認為下斜方肌肌皮瓣修復頭頸部嚴重電燒傷后組織缺損，是一種切實可行且效果良好的方法，值得臨床推廣應用。

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Inferior Trapezius Myocutaneous Flap for Repairing High-Voltage Electrical Injury in Head and Neck Region

XU Jin1,YU Yong2,WU Zhuming2.1 Department of Plastic and Burn Surgery,Xinhua Hospital Chongming Branch,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 202150,China;2 Department of Burn and Plastic Surgery,The Third People's Hospital of Bengbu,Bengbu 233000,China.

Objective To explore the application of inferior trapezius myocutaneous flap for repairing high-voltage electrical injury in head and neck region.Methods Since 2007,5 patients with high-voltage electrical injury in head and neck region were treated with inferior trapezius myocutaneous flap.Results All the inferior trapezius myocutaneous flaps were survived.The patients were followed up for 3－24 months,satisfactory appearance and functional recovery were achieved and no shoulder dysfunction was observed.Conclusion The inferior trapezius myocutaneous flap has the advantage of rich blood supply,simple operative procedure,powerful anti-infection ability and little effect on shoulder function,and is suitable for the repair of high-voltage electrical injury in head and neck region.

Electrical injury; Head and neck region;Trapezius myocutaneous flap

R622

A

1673－0364（2015）06－0376－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.008

2015年9月17日；

2015年10月24日）

202150 上海市 上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院整形燒傷科（許瑾）；233000 安徽省蚌埠市 蚌埠市第三人民醫院燒傷整形科（余勇，武朱明）。