慢性乙肝患者的免疫狀態與病毒載量及抗病毒療效的關系研究＊

陳 竹，王 麗，曾義嵐△，劉大鳳，蘭麗娟，唐玉珍，朱 麗，李守娟

1.成都市公共衛生臨床醫療中心 肝炎二病區（成都 610061）；2.成都市公共衛生臨床醫療中心 內科（成都 610061）

乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，可引起多種臨床表現，如亞臨床感染、急性乙肝、慢性乙肝（chronic hepatitis B，CHB）、肝硬化和肝細胞癌等［1］。HBV的載量、基因型、病毒變異和宿主的免疫特性是病情進展的關鍵因素，尤其是宿主的免疫特性［2］。本研究通過觀察CHB患者的免疫狀態及其抗病毒治療的效果，探討機體免疫狀態與病毒載量及抗病毒療效之間的關系，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》的相關診斷標準［3］。排除標準：1）合并其他病毒性肝炎、酒精性肝損傷、藥物性肝損傷、妊娠、自身免疫性疾病、肝細胞癌或其他惡性腫瘤；2）入院前6個月內有長期使用抗炎、免疫調節藥物史。選取2011年1月至2012年12月成都市公共衛生臨床醫療中心收治的237例CHB患者為研究對象，其中，男185例、女52例，年齡（38.06±12.10）歲。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入院后即采集外周血，采用ELISA法檢測HBV標志物（HBsAg、抗－HBs、HBeAg、抗－HBe和抗－HBc）；采用熒光定量聚合酶鏈反應技術檢測HBV－DNA；采用全自動生化分析儀檢測丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）及總膽紅素（total bilirubin，TB）；采用全自動特定蛋白分析儀檢測 免 疫 球蛋白（immunoglobulin，Ig）及補 體（complement，C）；采用 FACS Calibur流式細胞儀測定外周血T細胞亞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）。對其中符合抗HBV治療指征的患者，即HBV－DNA≥105IU/mL的HBeAg陽性患者和HBV－DNA≥104IU/mL的HBeAg陰性患者，給予抗HBV治療。觀察初始抗病毒治療者在治療半年后的病毒學應答情況和治療1年后的e抗原血清學轉換情況。患者按照HBV－DNA載量，分為病毒陰性組（HBVDNA＜103IU/mL）60例、低病毒載量組（103～105IU/mL）74例和高病毒載量組（HBV－DNA＞105IU/mL）103例。初始抗HBV治療的患者治療半年后，根據其病毒學應答情況又分為完全病毒學應答組和部分/無病毒學應答組；治療1年后，根據其e抗原血清學轉換情況又分為e抗原血清學轉換組和無e抗原血清學轉換組。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。定量資料以均數±標準差（±s）描述，正態分布且方差齊的數據采用方差分析，正態分布但方差不齊的數據采用Dunnett′s T3檢驗或秩和檢驗，非正態分布數據采用秩和檢驗；定性資料以例數和率描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 免疫狀態與病毒載量的關系

隨著HBV－DNA載量升高，CHB 患 者 的CD3＋、CD4＋及 CD8＋T 細胞計數隨之升高，而CD4＋/CD8＋比值隨之下降（P＜0.05）（表1）。

表1 3組患者各項免疫學指標比較（±s）

表1 3組患者各項免疫學指標比較（±s）

注：與病毒陰性組比較，＊P＜0.05；高病毒載量組與低病毒載量組比較，＃P＜0.05

F 0.833 2.328 1.783 1.015 5.403 9.360 6.477 7.70 1 0.001 2 15.033 P 0.436 0.099 0.410 0.364 0.067 0.000 0.002 0.00

2.2 初始免疫狀態與病毒學應答的關系

本研究有135例患者系初始抗HBV治療，治療半年后，111例患者獲得了完全病毒學應答，另外24例患者為部分或無病毒學應答。兩組患者在開始抗HBV治療時的性別、年齡、HBeAg陽性率、HBV－DNA載量、肝功能及Ig、C、T細胞亞群等各項免疫指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 不同病毒學應答情況的CHB患者各項指標比較

2.3 患者的免疫狀態與e抗原血清學轉換的關系

上述抗病毒治療的患者中，HBeAg陽性患者57例，治療1年后，30例患者獲得了e抗原血清學轉換，另外27例患者未獲得e抗原血清學轉換。兩組患者相比，e抗原血清學轉換組在開始抗病毒治療時的ALT和AST水平更高（P＜0.05）；而性別、年齡、HBV－DNA載量、肝功能及各項免疫指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 獲得/未獲得e抗原血清學轉換患者的各項指標比較

3 討論

HBV感染機體后，引起一系列免疫應答，在抗病毒的同時，造成不同程度肝細胞損傷，患者疾病的轉歸可能與臨床類型、遺傳因素和免疫功能有關［4］。T細胞是反映機體免疫功能的重要指標［5］，也是病毒特異性免疫應答中最重要的效應細胞［6］，按照其CD分子表型可分為CD4＋T細胞和CD8＋T細胞。CD4＋T細胞主要是輔助性T細胞（helper T lymphocyte，Th），可分為Thl和Th2兩個亞型，Thl通過分泌白細胞介素－2（interleukin－2，IL－2）、干擾素－γ（interferon－γ，IFN－γ）及白三烯－α（leukotrieneα，LT－α）等細胞因子來介導細胞免疫，Th2則分泌IL－4、IL－5、IL－6、IL－10、IL－13等輔助體液免疫，并誘導B細胞產生抗體。CD8＋T細胞主要是細胞毒性T細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），通過溶細胞或非溶細胞兩種機制持續清除被HBV感染的肝細胞［7］。正常情況下，Th與CTL保持動態平衡，維持機體的細胞免疫功能。同時，體液免疫也協助清除HBV，Ig及C發揮了重要作用。

據報道［8］，CHB患者機體存在不同程度的細胞免疫缺陷，T細胞亞群失衡導致的細胞免疫功能紊亂是造成疾病慢性損傷的重要機制之一。本研究發現，隨著 HBV－DNA載量升高，慢性乙肝患者的CD3＋、CD4＋及 CD8＋T 細胞計數隨之升高，而CD4＋/CD8＋比值隨之下降（P＜0.05）。可能是由于大量HBV激活了T細胞亞群，使得CD3＋、CD4＋及CD8＋T細胞數量升高，但CD8＋T細胞具有清除被HBV感染的肝細胞的功能，在高病毒載量刺激下，其升高幅度大于CD4＋T細胞，造成CD4＋/CD8＋比值下降，細胞免疫失衡，HBV得以持續存在，病情亦緩慢進展。本研究初始抗病毒治療時的免疫狀態與病毒學應答和e抗原血清學轉換無關，與相關報道［6］不一致，可能是由于本研究樣本量少，有待擴大樣本量進一步研究。

大量研究［9］表明，CHB患者的 HBV－DNA 載量是預測不良預后（肝硬化、肝癌及死亡）的重要因素，且獨立于HBeAg狀態及基線ALT水平等其他危險因素。通過抗病毒治療，可將HBV復制抑制至最低水平，從而明顯改善肝臟組織學改變，逆轉肝纖維化或肝硬化，減少肝細胞癌的發生，改善生命質量，延長患者生存期［10－11］。有報道［12］稱，采用拉米夫定和干擾素聯合治療處于免疫耐受期的CHB兒童患者，雖然這些患兒治療前HBV特異性T細胞反應低下，但獲得病毒學應答者在治療后28周及52周特異性T細胞反應增強，并且和HBV載量成負相關，提示CHB患兒特異性T細胞免疫功能缺陷是可以恢復的。如果在CHB早期進行免疫干預，調節患者細胞免疫功能，即可能成功阻斷HBV復制，從而避免或者延緩病情發展至肝硬化階段［13］。由于HBV特異性T細胞功能損傷和凋亡是推動病情進展的重要原因，免疫治療策略主要是采用誘導HBV特異性CD8＋T細胞的方法，例如阻斷PD－1/PD－L1信號途徑或者發展特異識別MHC/多肽復合物抗體等［14］。但是，這種免疫治療在殺傷HBV的同時，感染的肝細胞也會受損，有可能誘發明顯的肝臟炎癥［15］，存在肝損傷風險。

總之，細胞免疫功能紊亂、T細胞亞群失衡與HBV感染慢性化和病情嚴重程度密切相關。在臨床中采用適量的免疫調節藥物，可能有助于CHB患者清除HBV［16］，延緩疾病進展，但需要嚴密監測肝功能，警惕免疫治療造成肝損傷的潛在風險。

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