急性腦梗死后繼發(fā)認知功能障礙的危險因素及預(yù)后探討＊

劉 濤，郝姜蕾，魏宏世，馮艷蓉

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（南京 211102）

血管性認知功能障礙（VCI）是急性腦梗死的常見并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為患者腦卒中后認知、情感和行為等受累［1－2］，很多患者的認知障礙未能被及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，最終發(fā)展為癡呆，給患者和家庭帶來沉重負擔。因此，在腦卒中發(fā)病之初識別發(fā)生VCI的危險因素，并進行積極干預(yù)，有助于預(yù)防和減輕VCI的發(fā)生發(fā)展。本研究分析了105例急性腦梗死后繼發(fā)VCI患者的臨床資料，探討其危險因素，并觀察VCI對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年6月至2014年6月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院收治的急性腦梗死患者105例作為研究對象，其中男61例，女44例；年齡60～78（68.45±2.56）歲。納入標準：1）經(jīng)頭顱 CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；2）發(fā)病后72h內(nèi)入院；3）均為右利手；4）患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：1）腦梗死發(fā)病前即有認知功能障礙；2）伴其他可能導(dǎo)致認知功能障礙的疾病，如癲癇、抑郁癥、帕金森病和精神病等；3）伴嚴重心、肺、肝和腎等臟器疾??；4）有酗酒或藥物濫用史。治療后采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估患者的認知功能，總分＜26分者為VCI組（47例），總分≥26分者為非VCI組（58例）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、病史、煙酒嗜好、梗死部位、神經(jīng)功能受損情況、抑郁情緒及實驗室指標等。實驗室指標包括空腹血糖、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）及纖維蛋白原（FIB）水平。

1.2.2 治療方法 兩組均給予抗血小板聚集、抗動脈硬化、清除自由基，以及改善認知功能等基礎(chǔ)治療，并根據(jù)合并癥給予降壓、控制血糖等治療。

1.3 評價標準

神經(jīng)功能受損情況采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評估；抑郁情緒采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行評估，得分≥7分視為抑郁；空腹血糖受損及糖尿病依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》［3］診斷；高血壓依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》［4］診斷；煙酒嗜好：每日吸煙≥10支，飲酒≥150mL/d，且均持續(xù)1年以上。日常生活能力（activities of daily living，ADL）采用改良Barthel指數(shù)量表進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，腦梗死后繼發(fā)VCI的危險因素采用logistic回歸分析。檢驗水準α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

VCI組空腹血糖受損、糖尿病、高血壓、飲酒及抑郁患者比例、梗死灶位于額葉、顳葉和丘腦的患者比例、NIHSS評分和hs－CRP水平均顯著高于非VCI組（P＜0.05或P＜0.01），血清 HDL－C水平顯著低于非VCI組（P＜0.01），其余臨床資料與非VCI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 VCI危險因素分析

以VCI為因變量，以空腹血糖受損、糖尿病、高血壓、飲酒、抑郁、梗死灶位于額葉、顳葉和丘腦、NIHSS評分（≥10分賦值為1，＜10分賦值為0）、血清 HDL－C（＜1.16mmol/L賦值為1，≥1.16mmol/L賦值為0）和hs－CRP水平（≥5mg/L賦值為1，＜5mg/L賦值為0）為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果表明，糖尿病、高血壓、梗死灶位于額葉、顳葉和丘腦、NIHSS評分、血清HDL－C和hs－CRP水平為VCI的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 VCI危險因素logistic回歸分析

2.3 兩組預(yù)后比較

隨著治療和康復(fù)訓(xùn)練的推進，兩組Barthel評分均逐漸升高，治療3個月評分顯著高于治療1個月的評分（P＜0.01）；組間比較，治療1個月和3個月時，非VCI組評分均顯著高于VCI組（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組Barthel評分比較［（±s），分］

注：與治療1個月比較，＊P＜0.01；與VCI組比較，＃P＜0.01

組別例數(shù) 治療1個月 治療3個月VCI組 47 75.43±3.16 82.11±2.74＊非 VCI組 58 79.82±3.52＃ 88.65±3.45＊＃

3 討論

隨著中國人口老齡化進程的推進，老年人群的認知障礙受到越來越多關(guān)注，其中VCI是導(dǎo)致老年癡呆的第二大病因［5］。VCI是急性腦梗死的常見并發(fā)癥，可嚴重影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及ADL［6］，其發(fā)生機制可能有：1）梗死區(qū)神經(jīng)細胞受損或死亡，神經(jīng)纖維變性，導(dǎo)致認知功能相關(guān)的神經(jīng)元受損；2）梗死區(qū)皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)域的聯(lián)系中斷，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，影響認知功能；3）引起腦梗死的危險因素，如血管性危險因素等可能與遺傳因素相互作用，引發(fā)認知功能障礙，尤其是再發(fā)腦梗死患者更易繼發(fā)VCI［7－8］。MoCA 量表是國際公認的評價腦卒中認知功能的工具，操作簡單，敏感性和可信度較高［9－10］，本研究采用該量表評估入組患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47例患者發(fā)生了VCI，發(fā)病率達44.76%。但很多患者在發(fā)生輕度VCI時被誤認為是機體自然衰老現(xiàn)象，未能被及時識別和干預(yù)，導(dǎo)致最終發(fā)展為癡呆，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，篩選腦梗死后繼發(fā)VCI的危險因素并進行提前干預(yù)，對預(yù)防VCI的發(fā)生及控制其病情進展具有重要意義。

目前，大多數(shù)學(xué)者［11－12］都認為，腦梗死的部位比梗死體積對患者認知功能影響更大，尤其是梗死灶位于左側(cè)大腦半球、前部及皮層等重要部位，更易損害認知功能。本研究結(jié)果表明，梗死灶位于額葉、顳葉和丘腦等重要部位是VCI的危險因素，與國內(nèi)外報道［13－14］一致。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病及HDL－C水平是VCI的危險因素，分析其原因可能是這些因素可以對腦血管產(chǎn)生毒性作用，并激活細胞凋亡相關(guān)蛋白，損傷腦神經(jīng)元，從而導(dǎo)致VCI的發(fā)生，與劉春紅等［7］報道一致。飲酒對VCI的影響目前尚存在爭議，本研究結(jié)果表明，VCI組與非VCI組飲酒人數(shù)比例差異顯著，但飲酒并非VCI發(fā)生的獨立影響因子，與王崇等［15］報道一致。hs－CRP可敏感地反映機體炎癥狀態(tài)，是影響腦梗死發(fā)生發(fā)展的重要因子，可通過對血管的損傷促進VCI的發(fā)生。NIHSS評分是神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的評價指標，得分越高者腦神經(jīng)元的損害越嚴重，對認知功能的影響越顯著。本研究結(jié)果證實，NIHSS評分及血清hs－CRP水平是VCI發(fā)生的危險因素。此外，本研究還探討了VCI對腦梗死患者預(yù)后的影響，結(jié)果表明，發(fā)生VCI的患者神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，治療后1、3個月的ADL顯著低于非VCI患者。

綜上所述，糖尿病、高血壓、梗死灶、NIHSS評分、血清HDL－C和hs－CRP水平為急性腦梗死繼發(fā)VCI的獨立危險因素，且VCI會顯著影響患者預(yù)后。臨床工作中應(yīng)積極干預(yù)相關(guān)因素，預(yù)防VCI發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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