不同劑量舒芬太尼對小兒心臟手術麻醉應激反應和血流動力學的影響＊

黑巧紅，韓快娟，郝 磊，劉 潔

1.陜西省西安高新醫院有限公司 麻醉科（西安 710075）；2.西安市兒童醫院 心外科（西安 710068）

臨床上，小兒心臟手術多采用大劑量芬太尼麻醉，可抑制氣管插管引起的一系列應激反應，但芬太尼具有封頂效應，單一大劑量用藥難以達到滿意的麻醉深度，且可能導致術后呼吸抑制，影響拔管和蘇醒時間［1－2］。舒芬太尼是新型阿片類鎮痛藥，為芬太尼 N－4位取代的衍生物，起效迅速［3－4］，可減輕機體對手術等傷害性刺激的應激反應，減少其他麻醉藥物的應用劑量。近年來，舒芬太尼被越來越廣泛地應用于成人和小兒心臟手術，獲得了理想療效［5］。但不同劑量舒芬太尼在小兒心臟手術中的應用效果的相關報道尚不多見，本研究旨在探討不同劑量舒芬太尼對心臟手術患兒血流動力學和麻醉應激反應的影響，以期為臨床麻醉藥物劑量的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年7月至2014年8月在體外循環（CPB）下行心臟矯正手術的先天性心臟病患兒共181例，均經超聲、核磁共振等影像學檢查確診［6］。其中男90例，女91例；年齡4～15（6.25±1.17）歲；房間隔缺損84例，室間隔缺損97例；麻醉分級為美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級。所有患兒隨機分為舒芬太尼A組（n＝61）、舒芬太尼B組（n＝60）和芬太尼組（n＝60），3組患兒性別構成、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 3組均于麻醉前30min肌肉注射戊乙奎醚0.001mg/kg，進入手術室后，常規監測心電圖、血氧飽和度，開放外周靜脈通道。麻醉誘導：給予咪唑安定0.08～0.1mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、舒芬太尼（舒芬太尼A組1μg/kg，舒芬太尼B組2μg/kg）或芬太尼（芬太尼組10μg/kg）。誘導成功后，行氣管插管，給予吸氧、機械通氣，氧流量1～2L/min。行橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管，持續監測平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：靜脈注射維庫溴銨、異丙酚、舒芬太尼［舒芬太尼 A組0.01μg/（kg·min），舒芬太尼B組0.02μg/（kg·min）］或芬太尼［芬太尼組0.1μg/（kg·min）］。關胸后停止給麻醉藥，術畢送至重癥監護室，待患兒意識、呼吸頻率（SR）、幅度和心率（HR）等恢復滿意并保持穩定后，拔除氣管導管。

1.2.2 CPB 肝素化后開始CPB，3組分別追加維庫溴銨（0.1mg/kg）、咪唑安定0.08～0.10mg/kg、舒芬太尼（舒芬太尼A組2μg/kg，舒芬太尼B組4μg/kg）或芬太尼（芬太尼組20μg/kg），間斷給予多巴胺，保持MAP在40～60mm Hg。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、氣管插管后（T2）、切皮后5min（T3）、劈胸骨后（T4）的血流動力學變化，包括HR、MAP和CVP。檢測T0、T4和術畢即刻（T5）的血漿去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）濃度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數據，定量資料以均數±標準差（±s）描述，組內多時刻點之間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Dunnett－t檢驗。檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 各組血流動力學指標的比較

3組T0時刻HR、MAP和CVP差異無統計學意義（P＞0.05）。T1時刻3組 HR和 MAP均明顯下降（P＜0.01），CVP均明顯升高（P＜0.01）；T2時刻與T1時刻比較，3組 HR、MAP均升高（P＜0.01），CVP無明顯變化。組間比較，T1時刻，芬太尼組HR和MAP下降幅度高于舒芬太尼A組和B組，差異均有統計學意義（P＜0.01），而舒芬太尼A組和B組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；T2時刻，芬太尼組HR、MAP和CVP顯著高于舒芬太尼A組和B組（P＜0.05或P＜0.01）；T3時刻，芬太尼組HR、MAP和CVP均高于舒芬太尼A組和B組（P＜0.05或P＜0.01）；T4時刻，芬太尼組 HR、MAP和CVP均高于舒芬太尼A組和B組（P＜0.05）（表1～3）。

2.2 各組不同時間點NE、E水平變化

3組T0時刻NE和E水平差異無統計學意義（P＞0.05）。與T0時刻比較，T4時刻的舒芬太尼 A組和B組NE和E均下降，芬太尼組NE水平顯著升高，E水平顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.01）；與T4時刻比較，T5時刻3組NE水平均顯著下降（P＜0.01），E水平無變化（P＞0.05）。組間比較，T4和T5時刻NE水平舒芬太尼B組＜舒芬太尼A組＜芬太尼組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；而3組間E水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4～5）。

表1 各組不同時間點HR變化［（±s），次/min］

表1 各組不同時間點HR變化［（±s），次/min］

>注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01；與T1時刻比較，＃＃P＜0.01；與芬太尼組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 103.79±9.35 105.37±8.35 103.67±8.51 0.714 0 0.001.491 T1 70.03±7.16＊＊ 82.14±6.28＊＊△△ 83.65±7.33＊＊△△ 69.665 ＜0.001 T2 97.57±6.39＃＃ 91.36±7.44＃＃△△ 92.35±7.68＃＃△ 12.964 ＜0.001 T3 97.25±8.14 94.06±8.13△ 93.02±7.45△△ 4.658 0.011 T4 100.22±6.09 95.58±6.75△△ 95.16±7.32△△ 10.440 ＜

表2 各組不同時間點MAP變化［（±s），mm Hg］

表2 各組不同時間點MAP變化［（±s），mm Hg］

注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01；與T1時刻比較，＃＃P＜0.01；與芬太尼組比較，△△P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 89.06±6.02 89.53±5.71 88.29±5.78 0.695 0.501 0.001 T1 62.53±5.32＊＊ 69.35±6.02＊＊△△ 68.64±5.41＊＊△△ 27.050 ＜0.001 T2 79.25±5.67＃＃ 75.26±5.82＃＃△△ 76.08±6.12＃＃△△ 7.762 0.001 T3 83.19±5.68 77.34±6.38△△ 77.83±5.81△△ 17.811 ＜0.001 T4 85.24±5.07 80.65±5.77△△ 79.55±6.12△△ 17.017 ＜

表3 各組不同時間點CVP變化［（±s），mm Hg］

表3 各組不同時間點CVP變化［（±s），mm Hg］

注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01；與芬太尼組比較，△△P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 7.701 0.001 3.71±1.39 3.72±1.22 3.69±1.54 0.007 0.993 T1 6.49±2.85＊＊ 5.34±1.36＊＊△△ 5.30±1.28＊＊△△ 7.119 0.001 T2 6.31±1.74 5.28±1.04△△ 5.31±1.43△△ 10.108 ＜0.001 T3 6.34±1.58 5.13±1.57△△ 5.27±1.38△△ 11.525 ＜0.001 T4 6.24±1.72 5.17±1.68△△ 5.20±1.71△△

表4 各組不同時間點NE水平變化［（±s），μg/mL］

表4 各組不同時間點NE水平變化［（±s），μg/mL］

注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01；與T4時刻比較，＃＃P＜0.01；與芬太尼組比較，△△P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 412.95±19.67 415.76±18.31 412.65±20.57 0.4 0.001 68 0.627 T4 497.33±20.01＊＊ 359.82±17.04＊＊△△ 308.24±19.47＊＊△△ 1 610.290 ＜0.001 T5 292.94±18.53＃＃ 258.62±19.33＃＃△△ 210.76±20.08＃＃△△ 273.777 ＜

表5 各組不同時間點E水平變化［（±s），μg/mL］

表5 各組不同時間點E水平變化［（±s），μg/mL］

注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 153.97±14.08 152.38±12.38 153.44±13.57 0.2 07 0.448 23 0.801 T4 130.27±14.28＊＊ 133.62±14.18＊＊ 131.49±13.07＊＊ 0.907 0.406 T5 132.37±13.65 135.59±14.05 133.22±15.61 0.8

3 討論

心臟手術麻醉對麻醉醫師要求很高，小兒心臟手術患者由于機體各項機能發育尚不成熟，麻醉風險更大，對麻醉醫師的要求也更高。術中氣管插管、手術操作以及CPB等均可對機體產生強烈刺激，使機體出現血漿兒茶酚胺（包括NE和E）升高等一系列應激反應，給機體帶來損傷。而患者在術前通常伴有心功能衰退，因此，麻醉醫師在考慮減輕應激反應的同時，還應盡量維持患者血流動力學穩定，減輕對心功能的抑制。

舒芬太尼易透過細胞膜和血－腦屏障，在腦內可迅速達到有效血藥濃度，其與血漿蛋白的結合率可達92.5%［7］。馮強等［8］報道，舒芬太尼對老年腹腔鏡膽囊切除術患者血壓和HR的影響均小于芬太尼。舒芬太尼的鎮痛作用強于芬太尼，且在兒童血液中的代謝速度快于成人，呼吸抑制較輕［9］。此外，在維持血流動力學穩定方面較芬太尼等麻醉藥物具有顯著優勢，因此被廣泛應用于心血管手術麻醉［10］，包括小兒先天性心臟病等手術［11］。王小燕等［12］研究表明，舒芬太尼應用于先天性心臟病手術患兒時，其對患兒收縮壓、舒張壓、HR及 MAP的影響均較芬太尼輕微，具有更理想的循環穩定性。本研究中，舒芬太尼A組和B組的HR和MAP變化幅度顯著小于芬太尼組，而舒芬太尼A組和B組之間差異無統計學意義，提示舒芬太尼可維持患兒的血流動力學穩定，2種劑量均較安全。

心內直視手術中，交感－腎上腺髓質系統首先被激活，血漿兒茶酚胺水平迅速升高［13－14］，因此，血漿NE和E水平是反映先天性心臟病手術患兒應激反應的靈敏指標。本研究結果表明，3組患兒在術中均出現NE和E水平波動，其中T4和T5時刻NE水平舒芬太尼B組＜舒芬太尼A組＜芬太尼組，提示舒芬太尼對應激反應的抑制作用較芬太尼顯著，而較大劑量舒芬太尼的效果優于低劑量。總之，舒芬太尼維持心臟手術患兒血流動力學穩定的效果較芬太尼顯著，且較大劑量的舒芬太尼對術中、術后應激反應的抑制作用更優。

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