醫(yī)學人文助力骨科發(fā)展

文/邱貴興

醫(yī)學人文助力骨科發(fā)展

文/邱貴興

骨科學是一門極具科學性、實踐性的學科，它的發(fā)展固然離不開新理論、新技術和新材料的進步，更離不開高科技的飛速發(fā)展。然而，醫(yī)學人文是骨科發(fā)展的根本，骨科的服務對象是人，它的發(fā)展必然離不開人文觀念的進步，離不開醫(yī)學模式向人文醫(yī)學模式的歷史性轉換。特別是很多骨科手術關系到人體組織的再生、功能的重建。手術療效直接影響患者的生活質(zhì)量，加之當今醫(yī)患關系緊張，更需要骨科醫(yī)生重視醫(yī)患溝通，重視人文，進一步提升醫(yī)生的綜合素質(zhì)。因此，醫(yī)學人文對骨科進一步健康發(fā)展是非常重要的。

醫(yī)學人文教育從20世紀60年代在歐美國家興起，80年代后期我國開始開展醫(yī)學人文教育，并且得到越來越多的關注。其實近30年來，中國骨科學的發(fā)展一直是圍繞著人文與科學這兩大主題的，始終以建立在科學理性之上的骨科人文精神來規(guī)范、統(tǒng)領骨科學，從而實現(xiàn)骨科的科學與人文彼此關照、相互包容的目標，最終達到二者的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，形成了“你中有我、我中有你”的渾然一體的關系。因此，骨科醫(yī)生要時時刻刻以患者的利益為先，真正地從患者及其家庭的角度出發(fā)，以科學的態(tài)度和精準合理的醫(yī)療技術為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務。

過去，言及骨科醫(yī)生，人們總會聯(lián)想起錘子、鑿子和鋸等手術器械，聯(lián)想起木匠和鐵匠。這就說明，骨科手術更多地使用了操作工具和器械。為了重塑中國骨科醫(yī)生的形象，21世紀以來，我們更多地強調(diào)骨科醫(yī)生不能簡單地成為“手術匠”，骨科醫(yī)生不能忽視非手術治療的價值，更應注重學術修養(yǎng)以及執(zhí)業(yè)行為的合理性和科學性。為此，我們規(guī)范了骨科醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為與操守，制定了一系列指南與技術規(guī)范，如《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》1《中國骨科大手術深靜脈血栓栓塞癥預防指南》2《骨關節(jié)炎診治指南》3《臨床診療指南骨科分冊》4《成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）》5《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》6等，這些指南力求幫助醫(yī)生在診治過程中，始終堅持以人為本，做到有“章”可循，有“法”可依。

由于骨科學的分支和亞專業(yè)眾多，很難做到全面論述，這里只能簡要介紹一些能夠體現(xiàn)骨科人文與科學完美結合的核心理念。

手術創(chuàng)傷最小化

傳統(tǒng)或標準的骨科手術僅考慮手術的方便性、易操作性，很少考慮患者的創(chuàng)傷、痛苦和忍受能力，所以往往存在切口大、手術時間長、組織創(chuàng)傷大、出血多、術后功能恢復慢等缺點，甚至出現(xiàn)不少并發(fā)癥，給病人帶來較大的創(chuàng)傷和痛苦，這也是許多人害怕手術的重要原因。如何從人文角度出發(fā)盡可能地避免或減少這些問題，減輕病人的痛苦，使治療更為人性化，是每個骨科醫(yī)生所追求的目標。為此，微創(chuàng)手術應運而生，但是，微創(chuàng)的觀念必須是以最小的侵襲和最少的生理干擾達到最佳療效的新型外科技術。切口小并不代表微創(chuàng)，更重要的是在保證手術效果更好的前提下，組織損傷小，患者有更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、有更輕的全身反應、更短的愈合時間、更少的瘢痕愈合以及更好的心理效應。以脊柱外科為例，脊柱外科的傳統(tǒng)術式經(jīng)常導致脊柱旁肌肉去神經(jīng)化和去血管化。因此，Williams在1978年最先提出顯微椎間盤切除術的概念。如今，隨著手術方法的創(chuàng)新以及新器械的出現(xiàn)，微創(chuàng)脊柱外科得以迅猛發(fā)展，MED、MAST、MINI-OPEN等技術在腰椎管狹窄和腰椎間盤突出等疾患中得到較為廣泛的應用。此外，胸腔鏡、腹腔鏡等內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展使其應用更加廣泛。然而微創(chuàng)是每個醫(yī)生努力的方向，是醫(yī)學人文的集中體現(xiàn)，是為患者著想的理念，并不是一種新的手術方式。有些人把它單純作為一種手術方式來學習，甚至連基本的手術都不會做，急功近利，盲目追求微創(chuàng)手術，皮膚切口雖然很小，但內(nèi)部組織、神經(jīng)、血管的創(chuàng)傷卻很大，手術時間長，甚至有些病人無需手術，也引導病人做所謂微創(chuàng)手術，實際上是違背了醫(yī)學人文的理念。總之，脊柱外科微創(chuàng)手術是當代脊柱外科的發(fā)展方向，它適應了當代社會高效率、快節(jié)奏的要求。微創(chuàng)手術必需既要徹底，又要創(chuàng)傷小、療效好，對人體生理和心理影響小，而且能夠迅速重建功能，契合醫(yī)學以人為本的概念，否則就稱不上是微創(chuàng)手術。

作者單位/北京協(xié)和醫(yī)院

功能重建最佳化

骨科很多傳統(tǒng)的治療技術，考慮疾病的治療較多，考慮患者的功能較少，如半骨盆切除、截肢術等，只考慮拯救患者的生命而很少考慮患者生存的生活質(zhì)量。還有些治療方法是以犧牲患者部分功能來獲得某些癥狀的改善，如關節(jié)融合、脊柱融合等等。但隨著醫(yī)學人文的要求，除了治療疾病、延長患者生命外，已開始重視患者功能的保留或重建，例如：以前對嚴重的膝關節(jié)疾病，為了減輕膝關節(jié)疼痛，做關節(jié)融合術，給患者的膝關節(jié)功能造成很大影響，生活帶來許多不便。后來發(fā)展了人工關節(jié)技術，既治療了疾病，又保留了功能，這就是醫(yī)學人文促進醫(yī)學發(fā)展的實例。

脊柱外科也是如此，單純的脊柱固定和融合術慢慢地為功能重建的理念所代替，如：人工頸、腰椎間盤置換、人工髓核置換、腰椎動力穩(wěn)定系統(tǒng)等的應用7-10，都力求重建脊柱功能，避免脊柱固定后鄰近節(jié)段退變，這就是醫(yī)學人文為脊柱外科指出了未來的發(fā)展方向。

攝影/趙洪洋 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

脊柱畸形的治療進展更體現(xiàn)出醫(yī)學人文的重要性，例如特發(fā)性脊柱側凸的分型就是為了既要矯正畸形，又要選擇性融合、保留更多的脊柱功能。這是醫(yī)學人文促進了矯形新理念的發(fā)展。此外，對于早發(fā)性脊柱側凸的治療進展也是如此。低齡兒童的脊柱畸形患者若畸形不矯正，將會給患兒帶來無法挽回的傷殘。然而，如果進行了畸形矯正融合術，又會影響患兒的發(fā)育，造成心、肺功能受限，并間接影響壽命。因此，學者們對脊柱畸形的非融合矯形手術的探索已達半個多世紀，如何既要保留脊柱的運動節(jié)段以及生長潛能，不影響心、肺功能，又要矯正畸形，一直是學者研究的焦點，是醫(yī)學人文最高境界的要求，也是脊柱外科醫(yī)生追求和努力的目標，是促進醫(yī)學發(fā)展的原動力。

輔助手段智能化

現(xiàn)代醫(yī)學的迅猛發(fā)展，離不開前沿學科和高科技的發(fā)展，醫(yī)學必須與高科技交叉融合，才能跨越式發(fā)展。計算機輔助導航技術11及計算機輔助骨科手術（CAOS）就是多學科交叉融合的典范。CAOS能對人體骨骼肌肉解剖結構進行顯示，幫助骨科醫(yī)生進行精確的術前和術中定位，規(guī)劃手術途徑，在術中實時監(jiān)測、跟蹤、顯示手術器械、病灶及其周圍組織，確定內(nèi)固定物及人工假體的相關位置，極大地提高了手術定位精度、假體放置及術中器械操作的成功率。通過良好的人機交換界面以及計算機可視化技術，可以建立包括病人手術部位的形態(tài)、功能和特征的計算機三維實體模型和手術場景，還能進行術前模擬操作，這在醫(yī)學教學和手術模擬中發(fā)揮了積極作用。相信不久的將來，數(shù)字醫(yī)學以及虛擬人技術將應用于骨科的臨床研究與治療，將患者的相關生理指標輸入電腦，模擬出患者的整體，然后給這個虛擬的患者做虛擬的手術，觀察可能出現(xiàn)的治療效果與并發(fā)癥，最大程度地規(guī)避手術風險,更好地體現(xiàn)以人為本的醫(yī)學人文精神。

綜上，在“五花八門”的新理論、新技術風靡世界的今天，考量這些理論與技術的核心價值及人文價值的唯一標準就是它能給患者帶來多大利益以及會對患者產(chǎn)生哪些風險的“得”與“失”的博弈。因此，一種理論與技術的消長必然是骨科人文與科學的協(xié)調(diào)統(tǒng)一的結果，“實踐出真知”，只有反復的實踐和長期的隨訪觀察才能“去粗存精，去偽存真”；只有重視醫(yī)學人文，才能真正發(fā)展有益于人民身心健康的新理論與新技術。

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3.中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

4.邱貴興.臨床診療指南骨科分冊[M].人民衛(wèi)生出版社，2008.12.

5.中國醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組及中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組.成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）[J].中國骨與關節(jié)外科，2012，5(2) :185-192.

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7. ZHAO YB, SUN Y, CHEN ZQ, et al. Application of cervical arthroplasty with Bryan cervical disc: long-term X-ray and magnetic resonance imaging follow-up results. Chin Med J, 2010,123(21) :2999-3002.

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