我在加拿大做鄉(xiāng)村醫(yī)生

文／李曉斌

我在加拿大做鄉(xiāng)村醫(yī)生

文／李曉斌

導(dǎo)讀：作者對(duì)加拿大的醫(yī)療體制非常熟悉，非常了解急診、亞急診、門診以及病房的運(yùn)作。文中其實(shí)暗藏著幾條縱橫交錯(cuò)但卻有條不紊的北美地區(qū)的患者就診會(huì)診以及轉(zhuǎn)診的醫(yī)療體系，以確保患者的疾病得到及時(shí)的診治。那可愛的直升機(jī)就是該文的最大亮點(diǎn)，即在搶救現(xiàn)場(chǎng)，若病情需要可以經(jīng)直升機(jī)接送到相應(yīng)的有能力處理該危急疾病的醫(yī)療中心，所以這也是加拿大醫(yī)學(xué)中值得驕傲的地方。

加拿大幅員遼闊，國(guó)土面積比中國(guó)還大，人口只有3500萬(wàn)，而且75%的居民居住在美加邊境100英里以內(nèi)。雖然加拿大城市人口占大多數(shù)，但是還有大約600萬(wàn)人口居住在農(nóng)村里。

那么，這些住在邊遠(yuǎn)農(nóng)村的居民如何得到醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)的質(zhì)量又是怎樣呢？下面筆者為你一一道來(lái)。

我在加拿大安省北部的一個(gè)小鎮(zhèn)做全科醫(yī)師。小鎮(zhèn)居民約5000人，多從事農(nóng)業(yè)、林業(yè)和礦業(yè)類工作。小鎮(zhèn)離省會(huì)有700公里，如此邊遠(yuǎn)的小鎮(zhèn)，在中國(guó)可能只有一個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一兩個(gè)赤腳醫(yī)師，醫(yī)療資源相對(duì)于較大城市有著天壤之別。那么，在加拿大同樣規(guī)模的小鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)會(huì)是怎么樣的情況呢？

醫(yī)師組成

鎮(zhèn)上共有6位醫(yī)師，其中4位全科醫(yī)師，一位普外科醫(yī)師，一位麻醉科醫(yī)師。所有醫(yī)師都是美國(guó)或者加拿大正規(guī)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)博士，3位畢業(yè)于麥吉爾大學(xué)(著名校友有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒)，1位畢業(yè)于卡爾加里大學(xué)，1位畢業(yè)于渥太華大學(xué)，還有1位畢業(yè)于美國(guó)的威克森林醫(yī)學(xué)院均是正規(guī)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)并且通過國(guó)家統(tǒng)一考核和資格認(rèn)證的。也就是說(shuō)，哪怕是在加拿大邊遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)師，都是在加拿大完成了統(tǒng)一的住院醫(yī)師訓(xùn)練，并且拿到相應(yīng)醫(yī)師協(xié)會(huì)的證書和安省的行醫(yī)證。

作者單位/ 加拿大全科醫(yī)生協(xié)會(huì)會(huì)員，北安大略醫(yī)學(xué)院助理教授，持安大略省行醫(yī)證，在安省北部小鎮(zhèn)科克倫納行醫(yī)，還擁有3所醫(yī)院的行醫(yī)特許

醫(yī)師的工作范圍

小鎮(zhèn)每個(gè)全科醫(yī)師大約負(fù)責(zé)1000多個(gè)患者，也就是他們的家庭醫(yī)師。全科醫(yī)師從星期一到星期五除急診值班外都在診所上班，患者通過預(yù)約來(lái)見醫(yī)師看病。急診值班，從普通的頭痛腦熱一直到急重的外傷心臟病中風(fēng)都由值班醫(yī)師處理。同時(shí)，全科醫(yī)師還負(fù)責(zé)住院部的患者看護(hù)，做著大致相當(dāng)于醫(yī)院醫(yī)師(hospitalist)的工作。如果我的患者因病住院，我會(huì)每天去查看病情，調(diào)整治療方案，直到患者出院或者轉(zhuǎn)院。這還沒完，還有老人院(Nursing Home)的患者需要定期查訪、健康檢查。有些患者因行動(dòng)不便，難以到診所醫(yī)院就醫(yī)，我們還會(huì)出診，親自上門給他們看病。最后，我們還兼職驗(yàn)尸官(coroner)，在警察的請(qǐng)求下有時(shí)候會(huì)去私人住宅等地方驗(yàn)尸。總的來(lái)說(shuō)，小鎮(zhèn)全科醫(yī)師需要技術(shù)全面，能獨(dú)當(dāng)一面。

醫(yī)院的運(yùn)作

首先，醫(yī)院是非盈利機(jī)構(gòu)，醫(yī)院跟醫(yī)師不存在雇傭關(guān)系。醫(yī)師不從醫(yī)院拿工資，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師的診療服務(wù)也沒有權(quán)利指手畫腳。相反，醫(yī)師是醫(yī)院的董事會(huì)成員，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)作甚至人事的任免有很大的話語(yǔ)權(quán)。

小鎮(zhèn)醫(yī)院不大，但麻雀雖小，五臟俱全，有病床25張，包括急性病床，用于收治病情較嚴(yán)重的患者。慢性病床用于收治病情穩(wěn)定，但因種種原因暫時(shí)回不了家，或者在等待進(jìn)入老人院的患者。醫(yī)院雇有護(hù)士護(hù)工等幾十人，一般來(lái)說(shuō)一位護(hù)士看護(hù)3-4位患者；康復(fù)理療師為患者的康復(fù)提供極為重要的服務(wù)；營(yíng)養(yǎng)師專門為每個(gè)患者提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)食物；藥劑師分發(fā)調(diào)配各種藥物。

醫(yī)院有自己的化驗(yàn)室，6位全職實(shí)驗(yàn)室工作人員24小時(shí)值班，常見的化驗(yàn)都可以做，少數(shù)不常見的測(cè)試則送出去檢驗(yàn)。醫(yī)院有自己的影像中心，5位專職技術(shù)人員也是24小時(shí)值班，可以做X光和B超。另外醫(yī)院有自己的化療中心，癌癥患者可以就近完成化療。每年政府撥款給醫(yī)院，醫(yī)院再?zèng)Q定繼續(xù)提供或削減或增加各項(xiàng)服務(wù)，也自行決定雇傭護(hù)士、護(hù)工、技術(shù)人員等。

患者就診

大家都知道加拿大是全民醫(yī)保，這是所有合法居民在加拿大任何地方得到基本同一水平的醫(yī)療服務(wù)的最有力的保證。

醫(yī)院外景

診所一角

作為醫(yī)師，不管你在“高大上”的國(guó)家級(jí)大醫(yī)院還是在簡(jiǎn)陋的鄉(xiāng)村診所看病，對(duì)相同的診療活動(dòng)政府付給醫(yī)師的費(fèi)用是一樣的。而且不管你是在最繁華的多倫多市區(qū)還是最邊遠(yuǎn)的農(nóng)村，所用的藥物與醫(yī)療器材也基本上是國(guó)家統(tǒng)一批準(zhǔn)采購(gòu)。唯一的差別就是某些亞專科或者重癥外傷，因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)院的規(guī)模局限性，患者必須轉(zhuǎn)到大城市的Tertiary Center(相當(dāng)于中國(guó)的三甲醫(yī)院)治療。接下來(lái)我們就具體談到轉(zhuǎn)診方式。

醫(yī)師對(duì)患者通過診所、急診室、住院部進(jìn)行診療操作，根據(jù)患者的病情做進(jìn)一步處理。小鎮(zhèn)全科醫(yī)師基本可以處理絕大部分的病情，少數(shù)不能處理的病情我們會(huì)推薦給專科醫(yī)師做進(jìn)一步的診療。比如在診所里，患者的乳房年檢發(fā)現(xiàn)異常，我們就會(huì)推薦患者去見外科醫(yī)師做針刺活檢。如果不幸證明是癌癥，該外科醫(yī)師會(huì)決定做進(jìn)一步的手術(shù)或者直接轉(zhuǎn)給大城市的癌癥中心做手術(shù)化療放療等。住院部里，也會(huì)出現(xiàn)患者病情惡化，需要到大醫(yī)院進(jìn)一步深化治療的情況。這時(shí)，我們會(huì)給大醫(yī)院的專科醫(yī)師打電話，專科醫(yī)師了解病情后會(huì)給出建議，并盡快安排患者轉(zhuǎn)院治療。

藥房一角

病案室

空中救援隊(duì)(ORNGE)

急診室里，如果出現(xiàn)危重患者，尤其是外傷等，不適合留在本醫(yī)院，我們會(huì)馬上通過重病熱線，跟外傷、神外、胸外等專科醫(yī)師對(duì)話，一旦對(duì)方接受，就迅速安排患者轉(zhuǎn)院治療。由于小鎮(zhèn)離大醫(yī)院有好幾百公里，冬季更是道路不暢，唯一能安全及時(shí)轉(zhuǎn)移患者的途徑就是空中救援隊(duì)。

空中救援隊(duì)

空中救援隊(duì)真正拉近了邊遠(yuǎn)農(nóng)村與中心城市醫(yī)療的時(shí)空差距。我常常說(shuō)，加拿大農(nóng)村與大城市的醫(yī)療水平是有差別的，但也就是一個(gè)小時(shí)的差別，也就是空中救援隊(duì)把患者從邊遠(yuǎn)農(nóng)村接到大城市大醫(yī)院進(jìn)行最佳治療的區(qū)別。

空中救援隊(duì)的主要成員為高級(jí)救護(hù)員，由中央控制組調(diào)度，根據(jù)患者的輕重及先后調(diào)配，再乘坐飛機(jī)前往目的地醫(yī)院接送患者。這些救護(hù)員受過嚴(yán)格的急重患者看護(hù)處理培訓(xùn)，并實(shí)時(shí)接受上級(jí)醫(yī)師的指示，護(hù)送患者到目的地醫(yī)院接受治療。他們以救人為己任，即使天氣惡劣也常常出勤。兩年前北方某鎮(zhèn)出現(xiàn)由于大風(fēng)濃霧造成一架空中救援機(jī)墜毀事件，3名救護(hù)人員犧牲，讓大家對(duì)他們的工作更增加幾分尊重。

醫(yī)師薪酬

加拿大醫(yī)師收入來(lái)自診療活動(dòng)，而且所有收入都來(lái)自政府對(duì)這些活動(dòng)的補(bǔ)償。簡(jiǎn)而言之，醫(yī)師看一個(gè)患者，作好診療記錄，然后向省政府衛(wèi)生部發(fā)一張賬單，就會(huì)得到相應(yīng)的報(bào)酬。那么怎樣讓醫(yī)師到邊遠(yuǎn)農(nóng)村去工作？尤其是讓出生、成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)都在大城市的醫(yī)師們?cè)敢馊マr(nóng)村服務(wù)。

一是經(jīng)濟(jì)杠桿。政府采取傾斜政策，讓農(nóng)村醫(yī)師可以收取更高的診療費(fèi)用，比如在城市里看一個(gè)患者30元，那么在農(nóng)村里就有可能是35元，另外還有各種各樣的補(bǔ)助等優(yōu)惠條件。總的來(lái)說(shuō)，干同樣的活，農(nóng)村醫(yī)師比城市醫(yī)師的收入要高得多。很多醫(yī)師，尤其是欠債的新畢業(yè)生愿意去農(nóng)村干幾年多掙錢早還債。

二是定向培養(yǎng)。我任助理教授的北安大略醫(yī)學(xué)院當(dāng)年的建立就是為了給農(nóng)村提供醫(yī)師。醫(yī)學(xué)院的各個(gè)方面及其教學(xué)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)跟其他加拿大醫(yī)學(xué)院沒有區(qū)別，也是一樣地嚴(yán)格，但是他們招生的一個(gè)優(yōu)先考慮就是農(nóng)村學(xué)生。這個(gè)理念就是如果學(xué)生來(lái)自農(nóng)村，因?yàn)樗谵r(nóng)村有著眾多的親戚朋友，也對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療狀況有比較直接的了解，會(huì)更愿意留在農(nóng)村服務(wù)。這個(gè)醫(yī)學(xué)院目前為止辦得還是很成功的，雖然他們的畢業(yè)生也有去大城市的，但還是有相當(dāng)多的畢業(yè)生留在農(nóng)村行醫(yī)。

三是鼓勵(lì)下鄉(xiāng)。很多醫(yī)學(xué)院的全科醫(yī)師培訓(xùn)分為兩個(gè)方向，城市模式(Urban Path)和農(nóng)村模式(Rural path)。兩者的科室輪轉(zhuǎn)方式不同。農(nóng)村模式吸引來(lái)自農(nóng)村或者想去農(nóng)村行醫(yī)的學(xué)生們，一般駐扎在農(nóng)村，科室診所輪轉(zhuǎn)也大多數(shù)在農(nóng)村醫(yī)院。由于農(nóng)村行醫(yī)的特殊性，一般需要全科醫(yī)師更多面化，技術(shù)全面，從接生到小手術(shù)都要學(xué)習(xí)，課程也更傾向于培養(yǎng)動(dòng)手能力和應(yīng)變能力。實(shí)際上，進(jìn)入農(nóng)村模式的畢業(yè)生一般要求更高。

綜上所述，由于加拿大醫(yī)學(xué)院和住院醫(yī)師培訓(xùn)的均質(zhì)性，加上政策對(duì)邊遠(yuǎn)農(nóng)村的傾斜，加拿大農(nóng)村醫(yī)師不但不比城市醫(yī)師水平差，相反一般來(lái)說(shuō)技術(shù)更全面，為廣大農(nóng)村居民提供著高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

對(duì)農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，除了極少數(shù)急重病跟城市居民可能有幾個(gè)小時(shí)的轉(zhuǎn)院時(shí)差，絕大多數(shù)慢性疾病包括癌癥患者等得到的治療情況跟城市居民是一樣的。因?yàn)榧幽么筠r(nóng)村居民比城市居民更容易找到家庭醫(yī)師，跟醫(yī)師有更密切的互動(dòng)，常常能更快地得到相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。他們一般對(duì)健康服務(wù)的滿意度更高，加上生活壓力小，空氣質(zhì)量好，他們的人均壽命也更長(zhǎng)。

美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)生協(xié)會(huì) (The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs, SCAPE) 是一個(gè)跨學(xué)科、跨專業(yè)的海外華人醫(yī)生集團(tuán)。SCAPE成員來(lái)自于美國(guó)50個(gè)州，包括30多個(gè)亞專業(yè)。SCAPE成員大約有一半在美國(guó)各大醫(yī)學(xué)中心和大學(xué)工作，包括哈佛大學(xué)、耶魯大學(xué)、斯坦福大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)、梅奧中心、克利夫蘭中心、芝加哥大學(xué)、西北大學(xué)、賓夕法尼亞大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)、德州大學(xué)安德森癌癥中心、幸幸那提大學(xué)兒科醫(yī)院、UCLA、UCSF、John Hopkins、Kaiser等著名大學(xué)附屬醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外一半為個(gè)人獨(dú)立行醫(yī)(Private Practice）和VA系統(tǒng)。

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