膈肌起搏聯合機械通氣對油酸兔急性呼吸窘迫綜合征血流動力學、氧動力學及血氣影響

張天慶　鄧義軍　盧仲謙　陳建軍　穆根華

膈肌起搏聯合機械通氣對油酸兔急性呼吸窘迫綜合征血流動力學、氧動力學及血氣影響

張天慶1鄧義軍2盧仲謙1陳建軍1穆根華1

目的 通過膈肌起搏聯合機械通氣觀察對油酸型兔急性呼吸窘迫綜合征血流動力學和氧動力學影響。方法 選取健康成年家兔20只，耳緣靜脈注射油酸法制備兔ARDS模型，行氣管切開機械通氣，采用自身前后對照法，作為對照組（單純機械通氣組），實驗組為膈肌起搏聯合機械通氣組。使用Swan-Ganz導管及相關儀器觀察兩組血流動力學、血氣分析等變化。結果 與對照組比較，實驗組HR、PaO2、OI對比，P＞0.05，差異不具有統計學意義，MAP、CVP、MPAP、PAWP、CO在實驗組對比，P＜0.05，差異具有統計學意義。結論 膈肌起搏聯合機械通氣可以增加心臟前負荷，增加心排血量，提高平均動脈壓，改善灌注，從而降低機械通氣對血流動力學的副作用。

油酸兔；正壓機械通氣；膈肌起搏

近年來,正壓機械通氣在ARDS的治療中占據重要的地位，可以改善患者氧和功能，糾正缺氧，但其副作用也是顯而易見的，且容易造成呼吸機相關性肺炎，對血流動力學有影響，嚴重時甚至導致病情加重乃至死亡[1-3]。

1　資料與方法

1.1病例選擇

實驗動物取健康成年家兔20只，雌雄不拘，體重1.5～2.5 kg，穩定正常飲食一周，實驗前禁食12 h。耳緣靜脈注射油酸法（0.1 ml/kg）制備兔ARDS模型，行氣管切開機械通氣，靜脈注射硫噴妥鈉（25～30 mg/kg）麻醉后，取雙側頸部下外側斜切口游離膈神經。

1.2方法與分組

1.2.1實驗方法（1）正壓機械通氣：使用AVEA呼吸機（美國VIASYS公司），采取A/C控制通氣模式，Vt 12 ml/kg，呼吸頻率40次/min，峰流速30 L/min，吸呼比1：2.0，PEEP 0 cm H2O，吸氧濃度40%～60%，靈敏度2 L/min。（2）膈肌起搏：試驗兔靜脈注射硫噴妥鈉（25～30 mg/kg）麻醉后，取雙側頸部下外側斜切口游離膈神經。使用膈肌起搏器（EDP-D 2，廣州泰科醫用電子科技有限公司生產）；采用進口雙極起搏導線，一極埋于膈神經干并以醫用塑料管包裹后固定，另一極埋于頸部皮下形成回路，起搏脈沖寬度0.3 ms，起搏輸出幅度20 Vp-p，起搏輸出電壓5 Vrms。（3）Swan-Ganz導管的應用方法：常規兔予以固定，消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法穿刺兔股靜脈，置入引導絲，放置鞘管，循鞘管置入2 F的四腔肺動脈飄浮導管，放置前注意檢查氣囊是否完整、對稱，肝素鹽水沖洗導管腔，連接導管至帶有心排量監測模塊的心電監護儀，導管進入右心房后，氣囊充氣1 ml，根據導管進入右心房、右心室、肺動脈、肺動脈分支的壓力波形特點，使肺動脈飄浮導管到達準確位置。

1.2.2實驗分組 實驗動物取符合上述條件健康成年家兔20只，按照實驗方法，采用自身前后對照法，先行單純機械通氣為對照組；而后行膈肌起搏聯合機械通氣為實驗組。

1.3觀察指標

監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均肺動脈壓（MPAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、心排血量（CO），血氣分析。

1.4統計學方法

2　結果

在實驗前后HR、PaO2、OI對比，P＞0.05，差異不具有統計學意義。平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均肺動脈壓（MPAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、心排血指數（CI）與實驗組對比，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

3　討論

近年來，隨著人們對負壓通氣的更進一步認識，使負壓通氣再度受到關注，其中最受關注的便是膈神經刺激。但大多的試驗研究僅限于單純的膈神經刺激對呼吸的支持作用，未能對正壓通氣和負壓通氣聯合呼吸支持進行進一步研究[4-5]。

表1 兩組心率、血流動力學、動脈血氣的比較

本次研究通過將膈肌刺激和正壓通氣聯合使用，對急性呼吸衰竭油酸兔的血流動力學指標、氧動力學指標以及血氣分析影響做了初步觀察，初步的研究表明膈肌刺激聯合正壓通氣進行呼吸支持可以降低肺循環阻力，降低胸腔內壓力，增加心臟前負荷，增加心排血量，提高平均動脈壓，改善灌注，從而降低機械通氣對血流動力學的副作用。可能在聯合通氣中獲得更大的通氣效益、減少副作用。單獨的正壓機械通氣或者負壓通氣都有相應的缺點和并發癥，但兩者的優缺點可以通過聯合使用實現互補。本次研究結果顯示，正壓通氣保證足夠的潮氣量，通過正壓可以防止肺泡塌陷、改善肺泡滲出；負壓通氣可以增加胸腔負壓，在同等潮氣量時可以減少正壓通氣的肺泡壓力、減輕正壓通氣的肺損傷、減輕對心血管系統的副作用[6]。與正壓通氣協同還能增加跨肺壓、促進塌陷的肺泡開放，而正壓通氣給予的壓力可以防止負壓通氣時增加肺泡滲出和水腫的副作用，防止呼氣時肺泡的塌陷，兩者結合可以做到取長補短的特殊效應。

本次研究對急性呼吸衰竭油酸兔的血流動力學指標、氧動力學指標以及血氣的影響做了初步觀察，初步的研究表明膈肌刺激聯合正壓通氣進行呼吸支持可以降低肺循環阻力，降低胸腔內壓力，增加心臟前負荷，增加心排血量，提高平均動脈壓，改善灌注，從而降低機械通氣對血流動力學的副作用。希望下一步可以繼續將該實驗推廣到臨床工作中。

[1]徐衹強，穆小茜. 90例肺表面活性物質聯合機械通氣治療小兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J]. 中國衛生產業，2013（22）：65-66.

[2]劉杜姣，朱運奎，王舒，等. 呼吸機支持治療急性呼吸窘迫綜合征20例臨床分析[J]. 臨床肺科雜志，2010，15（4）：456-458.

[3]林明. 成年人急性呼吸窘迫綜合征臨床分析[J]. 中國現代藥物應用，2010，4（18）：87-88.

[4]董化江，羅悅晨，高富合，等. 急性呼吸窘迫綜合癥患者的液體管理[J]. 武警醫學院學報，2011（7）：535-537.

[5]朱一軍，沈玉云. 急性呼吸窘迫綜合癥應用俯臥位通氣床實施俯臥位機械通氣的護理[J]. 當代護士（專科版），2011（12）：20-21.

[6]李郭茜，洪毅. 膈神經起搏在高位頸髓損傷患者中的應用進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（6）：569-572.

The Effect of Diaphragm Pace-making Combine With Mechanical Ventilation for Haemodynamics, Oxygen Dynamics and Blood Gas of Oleic Acid Acute Respiratory Destress Syndrome

ZHANG Tianqing1DENG Yijun2LU Zhongqian1CHEN Jianjun1MU Genhua11 Yancheng City Xiangshui County The People's Hospital, Yancheng 224000, China. 2 Intensive Care Unit, Yancheng City The First People's Hospital, Yancheng 224006, China

Objective To observe the effect of diaphragm pace-making combine with mechanical ventilation for haemodynamics, oxygen dynamics and blood gas of oleic acid acute respiratory destress syndrome. Methods Selected experimental animals 20 healthy adult rabbits, ear vein injection of oleic acid were prepared rabbit ARDS model, tracheotomy mechanical ventilation, the use of self controlled method, namely the control group was simply mechanical ventilation group, the experimental group diaphragm pacing joint mechanical ventilation group. Swan-Ganz catheters and related equipment were observed hemodynamics, blood gas analyzed and other changes. Results Compared with the control group and experimental group with HR, PaO2, OI, P, 0.05, was no difference had statistically significance, compared with the experimental group HR, PaO2, OI, MAP, CVP, MPAP, PAWP, CO, P＜0.05, was difference had statistically significance. Conclusion Positive pressure ventilation combined with diaphragm pacing can decrease the pulmonary circulation resistance, intrathoracic pressure, increase the cardiac output, improve perfusion and reduce side effects, to reduce side effect of mechanical ventilation for hemodynamic.

Rabbit oleic acid, Positive pressure ventilation, Diaphragm pacing

R33

B

1674-9308（2015）31-0033-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.022

1 224000鹽城市響水縣人民醫院；2 224006鹽城市第一人民醫院重癥醫學科

江蘇省自然科學基金資助項目（BK2008201）

鄧義軍，E-mail：dengyj2003@163.com