某院758例用藥錯誤的原因分析

徐運奎

·臨床研究·

某院758例用藥錯誤的原因分析

徐運奎

目的 分析醫師、護理、藥師和患者用藥錯誤（Medication Errors，ME）情況，討論應由藥師主導減少ME的發生。方法 分析某院2009年7月～2014年6月藥師審核、調劑處方及與護士和患者的交流中收集到的用藥錯誤病例的原因和構成。結果 ME由醫生引起的488例（64.39%），藥師引起的有57例（7.52%），護理引起的有45例（5.94%），患者引起的有168例（22.16%）；74.40%的ME發生在第一層級，22.56%的ME發生在第二層級，7.25%的ME發生在第三層級，第四層級未發現。結論 充分發揮藥師的藥學特長參與臨床合理用藥和臨床藥師對患者的健康素養教育，減少ME事件的發生。

用藥錯誤；合理用藥；健康素養

中國每年大概有250萬人因用藥或藥物不良反應而住院接受治療，其中有高達20萬人死于用藥不當或錯誤用藥[1]。用藥安全是關乎人類健康和民生的重要問題，通過對醫、藥、護、患4個主要環節的分析找尋錯誤問題的共性，提高醫、藥、護、患對錯誤用藥的防范意識，保障患者用藥安全，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2009年7月~2014年6月藥師審核、調劑處方及與護士和患者的交流中收集到的758例用藥錯誤病例，包括門急診就診患者和電話咨詢患者、出院隨訪患者。

1.2研究方法與判定標準

按照《醫療機構藥事管理規定》的定義，用藥錯誤指合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當[2]。用藥錯誤（Medication Error，ME）管理是用藥安全的一個重要組成部分[3]。用藥錯誤和ADR的區別在于ADR是藥品的自然屬性，醫者一般無需擔責；而用藥錯誤則屬人為疏失，當事人常有責任。根據《中國用藥錯誤管理專家共識》將用藥錯誤分為以下9級：A級：客觀環境或條件可能引發錯誤（錯誤隱患）。B級：發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但未使用。C級：患者已使用，但未造成傷害。D級：患者已使用，需要監測錯誤對患者的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害。E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施。F級：錯誤對患者的傷害導致住院或延長住院時間。G級：錯誤導致患者永久性傷害。H級：錯誤導致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復蘇、除顫、插管等）。I級：錯誤導致患者死亡[3]。上述9級可歸納為4個層級。第一層級：錯誤未發生（錯誤隱患），包括A級。第二層級：發生錯誤，但未造成患者傷害，包括B、C、D級。第三層級：發生錯誤，且造成患者傷害，包括E、F、G、H級。第四層級：發生錯誤，且造成患者死亡，包括I級[3]。

2　結果

2.1錯誤用藥構成及其分級

對758例ME進行分級，見表1。74.40%的ME發生在第一層級，22.56%的ME發生在第二層級，7.25%的ME發生在第三層級，第四層級未發現。758例ME產生四大主體錯誤，見表2。醫師環節用藥錯誤發生率高達64.38%，主要臨床表現為不合理用藥、超說明書用藥等。藥師在合理用藥中發揮了重要作用，其用藥錯誤率為7.52%。護理環節用藥錯誤率為5.94%。患者環節為22.16%，主要表現為依從性差和自行服藥。

表1　758例ME分級

2.2 錯誤用藥發生的環節

2.2.1醫師環節 （1）門診患者用藥錯誤最多的是門診輸液。臨床上，60%的藥物不良反應發生在輸液中，因此需要合理輸液。部分基層醫院醫師們通常習慣于靜脈輸液的治療方法，因此，錯誤的門診輸液處方主要責任在于醫師，醫院需要加強對輸液的管理。（2）電子處方的出現避免了因字跡潦草帶來的誤判，但電腦輸入也會出現差錯，如拼音輸入時輸錯、選錯音近的其他藥品，數字填寫錯誤也會造成嚴重用藥錯誤。（3）醫師對藥物知識的不足，“望名用藥”的現象時有發生，在藥不對癥、配伍禁忌、重復開藥、給藥途徑、用法用量、溶媒選擇等諸多方面出現問題。（4）醫師超說明書用藥。醫師超說明書用藥通常是適應證、給藥途徑、劑量、速度及溶媒與藥品說明書要求不一致。醫生在未獲得循證醫學證據和倫理學的情況下使用藥物，未被授權使用[4]。（5）醫師對患者個體關注不足，過敏史、既往疾病用藥、禁忌證等因素也會造成用藥失誤。（6）兒童用藥選用成人劑型或酌減不當。

表2 758例ME產生的主體構成

2.2.2藥師環節 （1）藥師審方不謹慎，未能干預錯誤處方。（2）調配失誤、錯發藥品或錯誤交代用法用量等。（3）藥房管理失誤：對聽似、看似、多規藥品要謹慎，管理上要作出標示；高危藥品單獨存放，標示醒目；近效期管理要有制度；藥師應確保調劑藥品的質量，對變色、霉變、渾濁、潮解等質量不合格藥品要嚴控發出。（4）未能執行雙人復核制度。（5）藥師情緒不穩或受到外界干擾，錯發藥物。

2.2.3護理環節 通過分析發生用藥錯誤事件相關護士的工作年限發現，80%以上是工作5年以下的護士[5]。主要錯誤用藥：（1）藥品外觀或名字相似，護士未執行雙人查對制度，錯配藥物。（2）一些兒童用藥尚無準確的兒童劑型，護理人員換算錯誤。（3）醫囑執行錯誤，如用藥時間、用法用量錯誤。（4）病區藥品保管不當，藥品變質、變色但仍繼續使用。（5）操作錯誤，如用錯溶媒、靜脈滴注速度錯誤、未更換注射器，導致藥物混入其他藥液。（6）對靜脈滴注發生藥液外滲處理錯誤。

2.2.4患者環節 健康素養（Halth Lteracy）指個人獲取和理解健康信息，并運用這此信息和服務做出正確的判斷和決定，用以維護和促進自身健康的能力[6]。2009年，衛生部發布了《首次中國居民健康素養調查報告》，調查結果表明，我國居民健康素養的總體水平較低，僅為6.84%，即每100人中僅有不到7人具備健康素養。較低的健康素養帶來較多的錯誤用藥習慣。主要有：（1）患者認知錯誤，如把維生素E作為常用的保健品預防心臟病和癌癥，大劑量使用后出現毒性反應，輕者出現輕度惡心、疲乏，少數婦女月經量增加或閉經，重者肌肉痙攣、肌無力、骨骼鈣化、下肢血栓性靜脈炎及睪丸萎縮和性功能減退等。（2）患者在服藥方法上普遍缺乏指導，使用茶水、果汁送服藥物。茶飲不利于藥物的吸收和療效，甚至對人體造成傷害。如西柚汁送服他汀類降血脂藥，會增加他汀類藥物的吸收，引發肌肉酸痛等橫紋肌溶解癥甚至導致嚴重腎功能衰竭。（3）半數以上的人不能按時和采取正確的服藥方法。對用藥時間難以掌握，如一日三次是指每隔8 h 1次而不是伴隨一日三餐的三次；睡前指臨睡前15～30 min而不是臨睡前，臨睡前服用的藥物可能滯留食道不能被完全吸收和利用；飯前服用指餐前30 min而不是服藥后進食；飯后服要待進餐后15～30 min而不是餐后立即服用；需要一日一次服用的阿司匹林腸溶片早上服藥比晚上服藥的生物利用度大，老年患者容易遺忘，常常是想起才服用。（4）漏服藥物，隨意增加藥物劑量，擅自停藥。（5）大部分高血壓、冠心病等心腦血管患者需要終身服藥。但患者出院后常會發生的用藥錯誤很多，主要表現為用藥不遵醫囑或依從性差。另據美國WebMD醫學新聞網的報道,即使在藥劑師的幫助下,許多心臟病患者出院后還是存在錯誤用藥的現象[7]。（6）用藥不對癥，不少患者熱衷于自行到藥店選購藥品，憑感覺和店員介紹用藥，不僅達不到治療的目的，還很可能貽誤病情。老年人自行去藥店購藥服用更易出問題，用藥錯誤易造成頭暈、跌倒、血壓升高、心率驟然加快等。

3　討論

傳統的診療模式是醫師對藥品有獨立決策的決定，藥師僅充當采購、保管、調配、發藥等活動。這一診療模式的形成和延順制約了藥學特長的藥學人員的發展。由于藥學知識的短板，醫生決策難免失誤，給患者帶了諸多問題。只是這些錯誤的決策沒有對患者造成明顯的影響或損害，甚至未被發現。《處方管理辦法》中第36條規定，藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并記錄，按照有關規定報告。2002年國家衛生部和國家中醫藥管理局頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，明確“臨床藥學工作應面向患者，在臨床診療活動中實行醫藥結合”，辦法和規定突出了藥師的作用和地位。藥師通過與醫師、護士的溝通，指導臨床合理用藥、安全用藥；通過與患者的用藥溝通、用藥指導來提高患者的用藥依從性。擔負起安全用藥和合理用藥的重任，最終達到減少錯誤用藥的目的。但是僅靠藥師干預的效果有限，建議由臨床藥師主導、促進患者健康素養的養成。

[1]貢曉麗. 安全用藥，還需自主管理[N]. 中國科學報，2013-7-19 （19）.

[2]彭官良，韓勇，陳東生，等. 臨床藥師防范老年病科用藥錯誤的實踐[J].中國醫院藥學雜志，2012，32（11）：889.

[3]合理用藥國家網絡（INRUD）中國中心組，中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會，中國藥學會醫院藥學專業委員會，等. 中國用藥錯誤管理專家共識[J].藥物不良反應雜志，2014，16（6）：321-322.

[4]陳茂蓉，王槐芾. 醫院用藥錯誤原因分析與防范[J]. 實用醫院臨床雜志，2013，10（4）：85.

[5]黃燕，劉罡，陳帆. 運用質量管理工具分析護理不良事件降低護士用藥錯誤發生率[J]. 護理研究，2014，28（11）：3919.

[6]董淑杰，李彥，翟所迪. 提高低健康素養患者用藥依從性的方法探討[J]. 藥學服務與研究，2014，14（2）：93.

[7]佚名. 50%心臟病患者用藥錯誤[J]. 基礎醫學與臨床，2014，34 （2）：273.

的著錄原則

一、 只著錄最必要、最新的文獻。著錄的文獻要精選，僅限于著錄作者親自閱讀過并在論文中直接引用的文獻，而且，無特殊需要不必羅列眾所周知的教科書或某些陳舊史料。

二、只著錄公開發表的文獻。公開發表是指在國內外公開發行的報刊或正式出版的圖書上發表。在供內部交流的刊物上發表的文章和內部使用的資料，尤其是不宜公開的資料，均不能作為參考文獻引用。

三、引用論點必須準確無誤，不能斷章取義。

4. 采用規范化的著錄格式。

Analysis the Causes of 758 Cases Medication Errors in Hospital

XU Yunkui, Zaozhuang City The Traditional Chinese Medicine Hospital, Zaozhuang 277100, China

Objective Analysis of physician, nurse, pharmacist and patient medication errors, discussion should be dominated by pharmacists to reduce the happening of the ME. Methods Analyzed of a hospital pharmacist review from July 2009 to June 2014, dispensing prescriptions, and communicating with nurses and patients and the reason of medication errors cases collected in composition. Results ME in 488 patients (64.39%), caused by doctors, pharmacists have caused 57 cases (7.52%), the nurse of 45 cases (5.94%), patients caused in 168 patients(22.16%), 74.40% of ME at the first level, 22.56% of ME in the second level, 7.25% of ME in the third level, the fourth level is not found. Conclusion Give full play to the pharmacists in the pharmacy specialty participation in clinical rational drug use and clinical pharmacists literacy education to the health of patients, reduce the ME.

Medication errors, Rational drug use, Health literacy

R9

A

1674-9308（2015）31-0156-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.109

277100棗莊市中醫醫院