超聲引導椎旁神經阻滯在右腋下切口小兒先心手術術后鎮痛效果觀察

魯海兵

·影像診斷·

超聲引導椎旁神經阻滯在右腋下切口小兒先心手術術后鎮痛效果觀察

魯海兵

目的 觀察超聲引導椎旁神經阻滯用于小兒先心手術術后的鎮痛效果。方法 選擇60例擇期行經右腋下切口室間隔缺損修補術患兒，隨機均分為全麻靜脈自控鎮痛復合椎旁神經阻滯鎮痛組（P組）和單純全麻靜脈自控鎮痛組（N組）。P組患兒手術結束后在超聲引導下于開胸側所在肋間的椎旁間隙注射0.25%鹽酸羅哌卡因0.5 ml/kg，同時使用靜脈自控鎮痛泵；N組只使用靜脈自控鎮痛。觀察并記錄術后1，4，8，12，24，48 h的HR、MAP，FLACC鎮痛評分及Ramsay鎮靜評分，舒芬太尼用量，鎮痛泵的按壓次數，術后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率。結果 兩組術后各時點HR、MAP對比，P＞0.05，差異不具有統計學意義；P組FLACC鎮痛評分及Ramsay鎮靜評分低于N組，P＜0.05，差異具有統計學意義；P組舒芬太尼用量，鎮痛泵的按壓次數少于N組；術后鎮痛不良反應發生率對比，P＞0.05，差異不具有統計學意義。結論 超聲引導椎旁神經阻滯應用于右腋下小兒先心病手術術后鎮痛安全有效。

超聲引導；椎旁神經阻滯；右腋下切口；先心手術；術后鎮痛

隨著微創心臟外科在小兒先心病手術中的普及和應用，右腋下切口以其創傷小，手術切口美觀的優勢在小兒快速康復外科中越來越受到青睞。但開胸手術后的疼痛直接影響小兒先心矯治術快速康復的舒適度和質量。椎旁神經阻滯鎮痛在成人開胸手術術后鎮痛的研究報道較多，但在小兒開胸手術術后鎮痛的研究較少。通過對我院2015年1月～2015年6月實施的經右腋下切口室間隔缺損矯治術患兒術后鎮痛觀察，比較全麻靜脈自控鎮痛復合椎旁神經阻滯鎮痛和單純全麻靜脈自控鎮痛在右腋下小兒先心病手術術后鎮痛的安全有效性，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2015年6月擇期行經右腋下切口小兒室間隔缺損修補術的患兒60例，年齡3～6歲，體重13～22 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級,近期無上呼吸道感染史，無食物、藥物過敏史，無消化道疾病史。將患兒隨機均分為全麻靜脈自控鎮痛復合椎旁神經阻滯鎮痛組（P組）和單純全麻靜脈自控鎮痛組（N組）。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準并與患兒家長簽署知情同意書。

2　結果

兩組術后各時點HR、MAP對比，P＞0.05，差異不具有統計學意義。見表1。P組FLACC鎮痛評分及Ramsay鎮靜評分低于N組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。術后靜脈自控鎮痛按壓次數N組按壓16次，P組按壓8次，P組鎮痛泵的按壓次數少于N組，P＜0.05，差異具有統計學意義。術后N組發生惡心嘔吐1例，P組無惡心嘔吐病例，P＞0.05，差異不具有統計學意義。

3　討論

胸椎旁間隙是位于脊柱兩側的楔形間隙，胸神經及其分支交感神經干在間隙中走行[1]。椎旁神經阻滯用于術后鎮痛方面有良好的效果[2]。研究顯示[3]，全麻復合椎旁神經阻滯用于開胸手術較單純全麻相比，椎旁神經阻滯減輕圍術期應激反應，麻醉易于調控，術中血流動力學穩定，術后鎮痛效果優于單純全麻，有利于患者快速康復。近年來超聲可視化技術在臨床麻醉及疼痛治療領域的應用是神經阻滯的最重要進展[4]，與以往的盲探穿刺的各種阻滯方法比較更具有直觀性，提高了阻滯成功率縮短了操作時間與阻滯起效時間，且減少了各種并發癥[5]。本次研究通過與脊柱垂直的高頻超聲探頭顯示患者胸椎旁間隙圖像，大部分患者均能清晰顯示胸膜，穿刺針靶位位于Derby等所描述的安全三角部位。因此，可有效地避免氣胸、脊髓麻醉的發生。此外，在操作中采用穿刺針貼著探頭中部進針的平面內技術，進針過程中大部分時間可實時觀察進針行程，較平面外技術更易于操作。本次研究采用單次注射的方法，術后24～48 h與靜脈鎮痛無明顯差異，表明單次注射還難以完全滿足術后鎮痛的要求。但全麻靜脈自控鎮痛復合椎旁神經阻滯鎮痛組FLACC鎮痛評分及Ramsay鎮靜評分低于單純全麻靜脈自控鎮痛組；全麻靜脈自控鎮痛復合椎旁神經阻滯鎮痛組舒芬太尼用量，鎮痛泵的按壓次數少于單純全麻靜脈自控鎮痛組。

綜上所述，超聲引導椎旁神經阻滯應用于右腋下小兒先心病手術術后鎮痛安全有效。

[1]張留福，米衛東，張艷峰. 乳腺手術患者胸椎旁神經阻滯與全身麻醉效果比較的Meta分析[J]. 臨床麻醉學雜志，2014，30（12）：1214-1217.

[2]Schnabel A， Reichl SU， Kranke P， et al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth，2010，105（6）：842-852.

[3]陳彥青，鄭春英，戴雙波. 星狀神經節阻滯聯合改良頸部椎旁神經阻滯治療頸源性頭痛[J]. 臨床麻醉學雜志，2009，25（11）：955-956.

[4]胡玲，王瑞婷，柴小青，等. 超聲技術在小兒麻醉中的應用[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（18）：8435-8436.

[5]李挺，許愛軍，徐旭仲. 超聲引導技術與神經阻滯[J]. 國外醫學：麻醉學與復蘇分冊，2004，25（6）：372-374.

The Observation Effect of Postoperative Analgesia by Ultrasound Guidance Para Vertebral Block of Right Oxter Incision in Children With Congenital Heart Disease Operation

LU Haibing, Department of Anesthesia, Zhengzhou City The Children's Hospital, Zhengzhou 450053, China

Objective Observation the effect of postoperative analgesia by ultrasound guidance para vertebral block of right oxter incision in children with congenital heart disease operation. Methods Selected 60 patients undergoing elective through right subaxillary incision for children with ventricular septal defect repair randomly were divided into the intravenous general anesthesia self-control analgesia compound near the vertebral nerve block analgesia group (P group) and simple intravenous general anesthesia self-control analgesia group (N group). P group after the surgery under guided by ultrasound in children open vertebral side clearance between the lateral thoracic rib in 0.25% hydrochloric acid,ropivacaine injection paid 0.5 ml/kg, using intravenous selfcontrol analgesia pump at the same time, N group using only intravenous selfcontrol analgesia. Observe and record postoperative,4, 8, 12, 24, 48 hours HR, MAP, FLACC analgesic scores and ramsay sedation score, dosage of sufentanil and analgesia pump pressure, incidence of postoperative nausea and vomiting, adverse reactions such as respiratory depression. Results Compared two groups of postoperative various point HR, MAP, P＞0.05, was no difference had statistically significance. P group FLACC analgesic scores and Ramsay sedation score lower than N group, P＜0.05, was difference had statistically significance. P group of sufentanil dosage, press the number of analgesia pump is less than that of N group, P＞0.05, was no difference had statistically significance. incidence of postoperative analgesia adverse reaction. Conclusion By the vertebral nerve block guided by ultrasound is applied to right armpit children with congenital heart disease surgery postoperative analgesia is safe and effective.

Ultrasound guidance, Para vertebral block, Right subaxillary incision, Congenital heart disease operation, Postoperative analgesia

R445

A

1674-9308（2015）31-0061-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.040

450053鄭州市兒童醫院麻醉科

表1兩組患兒術后各時點HR、MAP比較

指標 組別 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h HR（次/min） P 111.9±9.8 105.7±9.3 99.6±8.5 96.5±8.9 93.3.±9.2 89.7±8.9 N 109.8±8.7 103.2±8.1 98.6±6.9 94.4±7.2 91.7±7.5 88.6±8.6 MAP（mmHg） P 72.5±4.8 67.7±4.1 66.6±4.3 64.8±4.1 63.6±3.9 62.5±3.7 N 71.2±4.4 66.7±3.7 65.1±3.9 63.7±3.8 62.5±3.7 61.1±3.6

表2兩組患兒術后各時點FLACC鎮痛評分及Ramsay鎮靜評分比較

注：*與P組比較，P＜0.05。

指標 組別 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h FLACC評分 P 2.68±0.90 2.57±0.88 2.20±0.79 2.01±0.76 1.72±0.75 1.15±0.85 N 3.95±1.12* 3.73±1.13* 3.56±1.12* 3.45±1.11* 3.32±1.13* 3.27±1.12* Ramsay評分 P 1.7±0.4 1.6±0.3 1.7±0.5 1.7±0.3 1.6±0.2 1.7±0.2 N 3.2±0.3* 3.1±0.5* 3.3±0.3* 3.1±0.4* 3.2±0.3* 2.9±0.2*

1.2 麻醉方法

所有患兒都已開通外周靜脈通路，于術前30 min靜推鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入室后連接監測ECG、SPO2、NBP等。

1.2.1麻醉誘導 咪達唑侖0.01 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg；氣管插管后接麻醉機壓力控制通氣，維持VT 8～10 ml/kg，RR 20～25次/min，I：E為1：2，PET CO235～40 mm Hg。

1.2.2麻醉維持 丙泊酚8～10 mg/kg/h、舒芬太尼2～3 μg/kg/h、維庫溴銨60 μg/kg/h靜脈泵入，并給與甲基強的松龍30 mg/kg靜推，以減輕術中的炎性反應。擺放體位并進行左側橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓，在超聲引導下進行右側頸內靜脈穿刺置管并監測有創動脈壓，麻醉操作完畢后，與巡回護士一起將P組患兒擺放為左側臥位，選擇開胸側切口所在肋間隙距脊柱中線旁開1.5～2.0 cm椎旁間隙為穿刺點，使用美國索諾聲便攜式彩色多譜勒超聲診斷儀，采用7.5 MHz線陣探頭，并用超薄內鏡隔離消毒薄膜包裹以確保無菌操作，在待選穿刺點附近掃查探頭與脊柱垂直獲得椎旁間隙圖像后,使用20 G局麻針于超聲探頭一側進針,在超聲實時引導下進針至椎旁間隙回抽無血和氣后注入0.25%羅哌卡因0.5 ml/kg。

1.2.3配方 所有患兒術后均連接靜脈自控鎮痛泵，配方：舒芬太尼2～3 μg/kg＋托烷司瓊0.1 mg/kg＋N-S 100 ml，首次劑量2 ml/h，持續量：2 ml/h。

1.3觀察指標

（1）記錄術后1，4，8，12，24，48 h的HR、MAP，FLACC鎮痛評分及Ramsay鎮靜評分。（2）記錄舒芬太尼用量，鎮痛泵的按壓次數。（3）記錄術后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生次數。

1.4統計學方法

所得數據使用SPSS15.0統計軟件進行處理分析。計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05，差異具有統計學意義。