超聲引導瘤內注射不同硬化劑治療子宮肌瘤63例療效對比

楊欲曉，楊宏亮，李發(fā)兵，成 佳，伍班班，王義霞

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，超聲引導下介入治療在臨床已有廣泛開展［1-4］。近年來我院采用超聲引導下瘤內分別注射無水乙醇、聚桂醇治療子宮肌瘤，取得良好療效?，F將兩種治療方法的療效作一比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組63例，年齡33～53歲，均為我院超聲確診為肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤。2011年2月－2012年10月，30例子宮肌瘤采用超聲引導下瘤內注射無水乙醇(乙醇組)，其中單發(fā)肌瘤20例，多發(fā)肌瘤10例;漿膜下肌瘤12例，肌壁間肌瘤18例;肌瘤體積為(45.73 ±29.64)cm3。2012 年11 月－2014年8月，33例子宮肌瘤采用超聲引導下瘤內注射聚桂醇(聚桂醇組)，其中單發(fā)肌瘤23例，多發(fā)肌瘤10例;漿膜下肌瘤13例，肌壁間肌瘤20例;肌瘤體積為(47.25±30.27)cm3。所有患者均無藥物過敏史，術前簽署介入治療知情書。兩組患者在年齡、肌瘤體積上差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 儀器與方法 采用美國GE LOGIQ E9型超聲診斷儀，配探頭穿刺架及三維探頭(RAB2-5-D)，頻率3.5 ～4.6 MHz，內置容積自動測量軟件，日本八光PTC穿刺針，型號21G ×200 mm，消毒塑料套。

術前檢查血常規(guī)及凝血四項，彩超檢查明確子宮肌瘤，記錄部位、大小，三維超聲自動測量肌瘤體積［5］，彩色多普勒血流顯像(color Dopplor flow image，CDFI)觀察肌瘤內及假包膜的血流，血流信號分級判定按Adler方法:0級，肌瘤內未發(fā)現血流信號;Ⅰ級，為少許血流，肌瘤內顯示1～2個點狀或細棒狀血管;Ⅱ級，為中等量血流，肌瘤內可見2～4個點狀血管或一個較長的血管穿入病灶，其長度可接近或超過腫塊半徑;Ⅲ級，為多量血流，可見≥5個點狀血管或2個較長血管(圖1)?；颊吲趴瞻螂啄蛞?，平臥，恥骨聯合上方常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，為有效防止誤傷腹壁血管產生腹壁血腫，應用高頻探頭檢測穿刺路徑腹壁，確認穿刺路徑無腹壁血管［6］，在穿刺引導線引導下，避開腸腔、血管等重要結構，盡量使瘤體靠近腹壁，21G穿刺針經腹壁刺入瘤體內，根據瘤體大小及藥物彌散情況，決定一針多點或多針多點穿刺。一般小肌瘤一針穿刺，由遠及近多點注射，較大肌瘤(一般直徑＞3 cm)多針多點穿刺，由遠及近注射硬化劑。乙醇組根據瘤體體積，注射無水乙醇量為瘤體體積的1/3～2/3，每次注射量＜40 mL;聚桂醇組根據藥物彌散程度，盡量使藥物彌散至瘤內及假包膜。本組病例均為一次治療，術后觀察體溫、下腹痛、醉酒反應、陰道流血、血壓，術后3個月觀察月經情況、血紅蛋白、肌瘤體積變化［計算瘤體體積縮小率=(術前體積－術后體積)/術前體積×100%］、瘤內血流情況等。

圖1 子宮肌瘤術前彩超，箭頭示瘤內彩色血流信號(Ⅲ級)

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示。組間比較采用方差分析(F檢驗)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀及血紅蛋白改變 治療子宮肌瘤63例。乙醇組30例，術前表現月經過多和(或)經期延長者20例，貧血9例，尿頻2例，肛門墜脹1例，血紅蛋白為(90.33 ±10.82)g/L，術后3 個月，經量和(或)經期恢復正常19例，貧血好轉，尿頻2例及肛門墜脹1例癥狀均改善，血紅蛋白為(113.5±13.46)g/L。聚桂醇組33例，術前表現月經過多和(或)經期延長者22例，貧血10例，尿頻3例，肛門墜脹2例，血紅蛋白為(88.27 ±11.84)g/L，術后 3個月，經量和(或)經期恢復正常20例，貧血好轉，尿頻3例及肛門墜脹2例癥狀均改善，血紅蛋白為(115.3±14.26)g/L。組內手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但組間手術前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.2 肌瘤體積縮小率 子宮肌瘤大部分呈低回聲，術后3個月復查肌瘤回聲增強，體積縮小。組內肌瘤大小手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，平均體積縮小率組間平均體積縮小率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前術后3個月肌瘤體積比較

2.3 肌瘤內血供改變 術前子宮肌瘤血供多豐富，乙醇組Ⅱ～Ⅲ級27例，聚桂醇組Ⅱ～Ⅲ級29例，術后Ⅱ～Ⅲ級，乙醇組4例，聚桂醇組4例，術后肌瘤內血流明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。部分超聲造影證實瘤內無血流供應，瘤內顯示典型“黑洞征”(圖2)，Ⅰ～Ⅱ級部分造影氣泡散在出現，血流信號豐富者可能需要再次鞏固治療。

表2 兩組患者術前、術后3個月瘤內血流比較(例)

圖2 子宮肌瘤術后1 d，箭頭示超聲造影瘤內“黑洞征”，瘤內無造影劑微泡回聲

2.4 術后不良反應 常見是腹痛、醉酒樣反應(發(fā)熱、面色潮紅、嘔吐)，最嚴重出現休克反應，部分患者術后不規(guī)則陰道流血。乙醇組出現休克癥狀3例，其中1例為體位性低血壓，平臥輸液后糾正;1例經皮下注射腎上腺素1 mg、靜脈注射地塞米松5 mg，血壓恢復正常;1例出現嚴重竇性心動過緩造成心源性休克，經靜脈注射阿托品4 mg后，心率逐漸上升，血壓恢復正常;另出現閉經1例。聚桂醇組無休克患者出現。見表3。

表3 兩組患者不良反應比較(例)

3 討論

3.1 子宮肌瘤微創(chuàng)治療方法 對有癥狀的子宮肌瘤患者，傳統(tǒng)的治療方法以手術為主，子宮切除對患者的身心健康有一定影響，因此微創(chuàng)治療方法愈來愈受到關注。如射頻［7］、微波［8］、高聚焦超聲［9］、腹腔鏡下肌瘤剔除術［10］、子宮動脈栓塞術［11］和瘤內注藥等多種方法。本組應用超聲引導子宮肌瘤瘤內注射無水乙醇、聚桂醇治療取得了良好的療效。

3.2 硬化劑治療子宮肌瘤機制 無水乙醇治療子宮肌瘤機制是利用無水乙醇對組織蛋白的脫水凝固作用，導致肌瘤細胞的蛋白質變性，以及對肌瘤小血管的凝固變性、內皮細胞破壞導致栓塞，從而有效地達到治療目的，殺瘤效果確切。謝紅寧等［12］對待手術病例術前注射無水乙醇，術后切除之肌瘤病理檢查顯示，肌瘤中央壞死范圍呈球形，瘤內注射3 mL者，壞死范圍直徑2 cm，注射5 mL者壞死范圍直徑3 cm，肌瘤內部血管有不同程度栓塞。聚桂醇能使囊腫內壁上具有分泌功能的上皮細胞蛋白變性，使該細胞失去分泌功能、粘連，繼而纖維化，被用于囊腫的硬化治療［13］，瘤體內注射聚桂醇治療子宮肌瘤的機制可能和聚桂醇對血管的破壞作用相關，子宮肌瘤包膜及內部供應血管的內皮細胞被破壞、凝固變性、血管栓塞，從而破壞了肌瘤的豐富血供，產生無菌性炎癥［14］。

3.3 瘤內注射聚桂醇較無水乙醇優(yōu)勢 兩組無論是臨床癥狀的改善，術后瘤體體積的縮小及彩超血流直接顯示或超聲造影的表現，均顯示了子宮肌瘤瘤內注藥良好的治療效果。但兩組不良反應發(fā)生率有顯著性差異。兩組均有少量陰道不規(guī)則流血，分析原因，一部分患者是由于穿刺路徑避不開子宮內膜直接損傷所致，另一部分患者可能與治療后子宮供血不足，不足以維持內膜生長有關［15］。乙醇組30例醉酒樣反應發(fā)生22例，主要表現為面紅、頭暈、全身灼熱感、心悸等癥狀，部分惡心、嘔吐，惡心嘔吐除考慮輕度乙醇中毒外，還可以考慮為無水乙醇封閉肌瘤血管床栓塞引起的反射性迷走神經興奮導致的胃腸道反應［15］。聚桂醇組無一例發(fā)生醉酒樣反應。乙醇組疼痛發(fā)生18例，而聚桂醇組僅7例，這主要是由于聚桂醇是醚類化合物，在注射區(qū)局部組織內起到輕微的麻醉作用，能有效減輕術后局部疼痛，增加了患者對手術的耐受性［14］。乙醇組發(fā)生休克3例，聚桂醇組沒有出現，但倪雪君等［14］報道發(fā)生1例，需進一步臨床驗證。無水乙醇無統(tǒng)一的標準和規(guī)格，多由各醫(yī)院制劑室配置，均沒有國藥準字，因此治療中存在安全隱患。聚桂醇較無水乙醇不良反應更少更安全，因此有望在硬化治療中成為無水乙醇的替代品［16］。

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