艾滋病相關肝膽胰疾病47例分析

梁 兵，黎 明，吳照運

（1．昆明醫科大學第一附屬醫院 消化內科，云南 昆明 650032；2．云南省大板橋園藝場醫院，云南 昆明 650021）

消化系統是艾滋病最常累及的系統之一，文獻報道其發生率為50%-70%，本文艾滋病相關消化系統疾病發生率為60%（72/120例），相關肝、膽、胰疾病發生率為39.2%（47/120例）。本研究目的是進一步探索艾滋病相關肝、膽及胰腺疾病的發生率、病因、臨床表現及治療。

材料與方法

一、研究對象：47例皆男性、18～50歲；共用針具靜注海洛因4年以上、且3月前已戒毒；無先天性及后天性非HIV導致的免疫缺陷；無原發性心、腦、肺、腎及血液系統疾??；發病前3個月內無長期大量使用腎上腺皮質激素及其他免疫抑制劑史；有相關肝膽胰疾病表現；艾滋病患者CD4+T淋巴細胞≦400/微升，HIV載量≧400拷貝/毫升。

二、研究方法：首先在1000名共用針具靜注海洛因4年以上者中進行問診、體檢，篩選出220例做HIV抗體，結果120例陽性；再對120例陽性者做CD4+T淋巴細胞計數和HIV載量檢測；然后，篩選出CD4+T淋巴細胞≦400/微升、HIV載量≧400拷貝/毫升者進行血細胞分析、肝腎功能檢查、肝炎標志及免疫球蛋白測定；同期，還進行了X胸片、腹部B超、心電圖及眼底檢查；部分病例做了大便常規培養蔗糖漂浮法找病原體及胃腸內窺鏡檢查；最后，選出有相關肝、膽、胰疾病的47例作為觀察對象。鑒于倫理學原因，未設對照組。

三、臨床表現：1．艾滋病的主要表現，①持續發熱、腹瀉、進行性消瘦42例次(89.4%)。②持續性全身淋巴結病31例次(65.9%)。③各種機會性感染38例次(80.9%)，包括白色念珠菌病、復發性帶狀皰疹、口腔毛狀白斑、皰疹性口炎、卡氏肺囊蟲肺炎、肺和肺外結核、隱孢子蟲腸炎、尋常疣和尖銳濕疣、視網膜血管和黃斑病變、隱球菌腦膜炎等。④多器官多系統損害45例次(95.7%)，其中有原因不明全血細胞減少、間質性肺炎、心包炎、心律失常、肝炎、睪丸炎、周圍神經炎，同期有高免疫球蛋白血癥45例次(95.7%)，自身抗體形成25例次(53.2%)，提示有免疫病理損害。⑤卡波西肉瘤1例(2.1%)。

2．相關肝膽胰疾病表現：黃膽7例(14.9%)，蜘蛛痣2例(4.3%)，食欲不振乏力15例(31.9%)，水瀉25例(53.2%)，上腹脹隱痛6例(12.8%)，肝腫大肝損傷18例(38.3%)，脾腫大19例(40.4%)，肝功異常44例(93.6%)。臨床觀察顯示，本組艾滋病并發肝炎者肝脾腫大、轉氨酶顯著而癥狀甚輕，且無重癥肝炎者，可能與免疫機能低下有關；右上腹絞痛、發熱、黃膽、膽汁檢出賈第蟲診為膽囊炎1例；ddI和d4T所致急性胰腺炎1例，慢性胰腺炎7例，其中3例(6.4%)表現脂肪瀉伴多飲多食多尿、尿淀粉酶升高，另有2例左腰背痛、仰臥加重、俯臥或下蹲減輕，伴發熱，疑診胰腺腫瘤或弓形體膿腫，經用SMZ-co、乙胺嘧啶和葉酸抗弓形體傳統三聯療法后癥狀緩解，影像學改變逐漸消散；結核性腹膜炎并肝結核2例(4.3%)，阿米巴肝膿腫1例，左上腹包塊原因不明1例。

四、理化檢查：47例中，淋巴細胞計數<2×109/L者38例，CD4+T細 胞<200/ul者10例,200-400/ul者37例；HIV載量<50000拷貝/ml者30例，>1000000拷貝/ml 9例；HCV載量<8000拷貝/ml 18例，>1000000拷貝/ml 11例；HBV-Ag/Ab(+)35例，HCV-Ab(+)45例；肝功異常44例；IgG升高45例，IgM升高13例，IgA升高6例；EBV-Ab（+）3例，CMV-Ab（+）1例；B超顯示肝腫大肝損傷18例，肝結核2例，肝膿腫1例；膽囊炎1例；脾腫大19例；胰腺邊緣不整、回聲不均，提示慢性胰腺炎7例，另有2例胰腺邊緣不清、周圍淋巴結腫大、主胰管擴張，疑診腫瘤或弓形體膿腫，另有1例急性胰腺炎，表現胰腺水腫并有灶性壞死；心電圖顯示心肌損害和心律失常11例；X片診斷肺結核4例、肺外結核3例、間質性肺炎6例、心包炎1例；胃腸鋇餐示克隆病1例；內鏡見食管炎和念珠菌病各2例、直腸炎3例、肛周膿腫和肛門瘺管各1例；眼底顯示視網膜血管及黃斑病變25例。

五、診斷標準：⑴按美國CDC1993年HIV/AIDS臨床病例B3、C2及C3型診斷標準，其中B3型4例(8.5%)，C2型37例(78.7%)，C3型6例(12.8%)；按照1986年美國CDC臨床分期本文病例皆屬于IV期，即艾滋病期患者。⑵有相關肝膽胰疾病的臨床表現及理化檢查結果異常改變；⑶HIV載量≧400/ml。⑷CD4+T細胞<400/μl。

六、治療方法：⑴抗HIV是基礎治療，47例中45例一直用醫院內制劑復方三黃顆粒20克、bid(3月)，10克bid，再服3個月。根據病情及HIV載量間歇強化治療；另有2例機會性感染頻發、HIV載量居高不下，先后換用過HAART中的3種組合(ddI+d4T+stocrin;3TC+d4T+stocrin;AZT+3TC+stocrin),至今，療程已2年，尚存活。⑵相關消化系統疾病的病原學治療，①乙型肝炎或/及丙型肝炎44例，以復方三黃顆粒作為基礎治療，病情較重的3例加用過3TC（拉米夫定）100毫克bid（2周），100毫克qd（2周）；②肝膿腫1例，給予甲硝唑0.5克、靜滴，q8h（1周），0.4克、口服，tid（3周），為控制細菌混合感染加用了氨芐青霉素；③賈第蟲膽囊炎1例，給予甲硝唑和氧氟沙星，常規量，療程10d；④胰腺弓形體膿腫2例：給予抗弓形體傳統三聯療法，即SMZ-co.2片q8h(2周),2片q12h(2周)，乙胺嘧啶25毫克bid(1-2周)，12.5毫克bid(2-3周)，葉酸5毫克bid(4-6周)；⑤ddId4T相關急性胰腺炎1例，經停ddId4T和禁飲禁食后緩解，⑥7例慢性胰腺炎，可能與HIV、HBV和HCV直接損害、機會性感染和免疫病理損害有關，其中3例內外分泌皆有損害，表現血糖升高、多飲多食多尿、脂肪瀉和進行性消瘦，按癥狀性糖尿加達美康和二甲雙呱，并給予胰酶片治療后見效。⑦巨細胞病毒結腸炎，抗菌、抗阿米巴治療均無效，CMV抗體陽性，口服阿昔洛韋0.2克、每3h 1次，每日5次，10d后癥狀控制；⑧口腔毛狀白斑和念珠菌口炎分別給了阿昔洛韋及氟康唑；⑨肺結核4例、結核性腹膜炎2例、脊柱結核1例，均給予三聯抗結核治療1.5-2年。結核性腹膜炎者，為減少滲出與粘連，治療初曾加用過強地松10毫克bid(10d)、10毫克qd(1周)、5毫克qd(3d)；⑩隱孢子蟲性腸炎，首選甲硝唑0.4 tid(2周)或乙酰螺旋霉素0.4-0.6克qid(2周)；若無效，可換用克林霉素0.45克qid(10-14d)，甲硝唑0.4克tid(10-14d)。⑶卡波西肉瘤1例，用長春新堿、博來霉素和環磷酰胺治療后病變發展延緩。

七、療效標準：顯效：癥狀消失或明顯改善，CD4+T淋巴細胞上升≧30%，HIV載量下降≧0.5 log；有效：癥狀有所改善，CD4+T淋巴細胞上升≧25%；無效：癥狀體征及理化檢查結果均無改善、甚至惡化。

結 果

一、艾滋病相關肝膽胰疾病的發生率：在篩選出的120例HIV陽性、具備艾滋病診斷標準、CD4+T淋巴細胞≦400/微升、HIV載量≧400拷貝/毫升的病人中，有相關消化系統疾病72例（60.0%），有相關肝膽胰疾病47例（39.2%），中西醫結合治療有效率56.9%。

二、艾滋病相關肝膽胰疾病的發病原因：⑴HIV、HBV和HCV直接損害、機會性感染或通過免疫病理損傷波及肝膽和胰腺，本文47例中，HBV感染率74.5%，HCV感染率95.7%，肝腫大38.3%，脾腫大40.4%，ALT/AST升高63.8%，總/直膽紅素升高31.9%，球蛋白升高、白/球倒置93.6%；B超及臨床診斷急性胰腺炎1例、胰弓形體病2例、慢性胰腺炎7例。⑵機會性感染：38例次（80.9%），見臨床表現及理化檢查。⑶免疫病理損害表現為：①多器官多系統損害45例次（95.7%），包括皮膚粘膜損害40例次，持續性全身淋巴結病31例次，視力障礙、視網膜血管和黃斑病變25例次，心臟損害12例次，間質性肺炎6例次，無確切病因的脾腫大7例（部分患者來自高瘧區），周圍神經炎22例次，睪丸炎1例次。②同性戀多性伴性交導致抗原抗體負荷過重，引起的腸道綜合征15例次和克隆病1例次。③全血細胞減少7例中5例發生在艾滋病診斷標準具備之前，艾滋病早中期淋巴結反應性增生，淋巴結腫大明顯，晚期淋巴系統遭到毀滅性破壞，淋巴結反而縮小。④免疫球蛋白顯著增高：IgG，IgM，IgA升高45例次，25例次有自身抗體形成，如淋巴細胞抗體、抗核抗體、粒細胞抗體、血小板抗體及類風濕因子陽性。⑤有些病例如卡氏肺囊蟲肺炎、隱球菌腦膜炎、腦弓形體病及全血細胞減少，在抗HIV和抗機會性感染的同時聯合使用大劑量短程腎上腺皮質激素效果良好。⑷惡性病變：本文有卡波西肉瘤1例，其發生與EBV感染和免疫監視機能下降有關。⑸藥物性肝、胰損害：藥物性肝損害3例，與復方SMZ、氟康唑及二性霉素B有關，ddI、D4T所致急性胰腺炎1例；此外，長期靜注海洛因、安定，也可導致肝損傷及海洛因腎病。

三、治療結果：中西醫結合抗HIV、治療機會性感染、調節免疫機能、對癥治療及營養支持，可緩解癥狀、提高生存質量、延長生存期，治療有效率59.6%（28/47例）。1年后有2例分別死于卡氏肺囊蟲肺炎及隱球菌腦膜炎。

討 論

一、消化系統是艾滋病最常累及的系統之一，文獻報道[1]，其發生率約50%-70%，本文艾滋病相關消化系統疾病發生率60.0%，肝、膽、胰疾病發生率共39.2%，故臨床醫生問診必須注意艾滋病的流行病史及相應臨床表現。

二、艾滋病相關肝?。罕疚挠?4例次(93.6%)，包括乙肝、丙肝、肝膿腫、肝結核、藥物性肝病、慢性酒精性肝損害等。據Trojan 227例尸檢及Poles 501例肝活檢，87%艾滋病有不同類型肝病，其病因包括HBV、BCV、CMV、HSV、卡氏肺囊蟲、分支桿菌、隱球菌、念珠菌、弓形蟲、酒精性肝損害、營養不良、藥物性肝病、非何杰金淋巴瘤及卡波西肉瘤等[2～5]。

三、艾滋病相關膽囊及膽管疾?。孩拍懩已妆疚挠邢嚓P賈第蟲膽囊炎1例。文獻報道賈第蟲膽囊膽管炎8%-13%，隱孢子蟲膽囊膽管炎約10%，在非洲和海地HIV/AIDS者中高達50%[3]。⑵膽管疾病 常見病因除賈第蟲和隱孢子球蟲外，尚有小孢子蟲、CMV、慢性炎癥及惡性病變[6]。

四、艾滋病相關胰腺疾?。罕疚挠屑毙砸认傺?例，與HAART中的ddI和D4T有關，經停用該藥加禁飲禁食后緩解；2例胰腺弓形體膿腫，經抗弓形體三聯療法后癥狀緩解，影像學改變消散；另有慢性胰腺炎7例，病情演進和治療詳見相關章節。有報告稱AIDS者患急性胰腺炎的危險性為正常人的35-800倍。據klatt等565例AIDS尸檢中，65例（11.5%）有胰腺病變，依次為隱球菌病18例、CMV感染16例、淋巴瘤10例、卡波西肉瘤9例，其余病原體有卡氏肺囊蟲、念珠菌、分支桿菌、弓形蟲及組織包漿菌[7]。

五、艾滋病相關多器官多系統損害：本文47例中，有多器官多系統損害45例（95.7%），其中有全血細胞減少；皮膚損害；持續性全身淋巴結?。涸诎滩≡缰衅谟捎诹馨拖到y反應性增生，淋巴結腫大明顯，病情發展至晚期，淋巴系統遭到毀滅性破壞，淋巴結反而縮小[15]；視力減退、視網膜血管及黃斑病變；心臟損害：本文本11例，包括心包炎、心肌損害、心律紊亂及瓣膜病，文獻曾有類似報道；肺部病變：包括間質性肺炎、肺結核、陳舊性胸膜炎、卡氏肺囊蟲肺炎；消化系統：包括乙型肝炎、丙型肝炎、結核性腹膜炎、肝結核、肝膿腫，膽囊炎膽結石，急慢性胰腺炎及胰腺機會性感染，阿米巴腸病、隱孢子蟲腸炎、賈第蟲腸炎，尚有同性戀腸道綜合征及克隆?。簧窠浵到y：隱球菌腦膜炎；周圍神經炎，其發生可能與B族維生素不足、HIV直接損害及免疫病理損傷等綜合因素有關；生殖系統：睪丸炎1例、尖銳濕疣11例；卡波西肉瘤1例。艾滋病相關多器官多系統損害的發生與HIV直接損傷、機會性感染、免疫病理損害及腫瘤有關，也有少數報道可能系某些礦物質代謝紊亂及類淀粉樣物質引起的血管病變所致[8,9]。

六、治療：⑴中西醫結合抗HIV：①醫院內制劑復方三黃顆粒能改善癥狀、提高生存質量、延長生存期，并能使HIV載量下降、CD4+T淋巴細胞升高[14]。②改進的HAART[10]，能迅速降低HIV載量、并使CD4+T淋巴細胞緩慢穩定上升，使部分病例癥狀有所改善、生存期延長，但HAART副作用大、價昂，發展中國家的患者難以承受。本文有2例用復方三黃散顆粒3個月，HIV載量居高不下、機會性感染頻繁，換用了改進的HAART，至今已2年，尚存活。故筆者認為，中西醫結合治療較好。⑵治療艾滋病相關肝膽胰疾病，特別是共用針具靜注毒品感染者，丙肝和乙肝發病率皆較高，除復方三黃顆粒作為基礎治療外，常規加用拉米夫定100毫克Bid(1-2月)較好。⑶有效控制機會性感染，包括機會性病毒感染、細菌感染及原蟲感染。⑷調節免疫機能，可酌情使用IL-2、胸腺肽及中藥。⑸惡性腫瘤，常見為非何杰金淋巴瘤、卡波西肉瘤及宮頸癌：按?？漆t師意見治療。⑹對癥治療及營養支持。

關于中藥治療，研究證明[11～14]，很多中藥對HIV的逆轉錄酶和整合酶有抑制作用。美國2003年對該國使用中醫中藥的2400例艾滋病調查結果顯示，中藥可明顯降低HAART的毒性反應，減少機會性感染和并發癥，生活質量顯著提高，故美國國會已正式批準將中醫中藥作為抗艾滋病不可缺少的補充替代療法。

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