變應性肉芽腫性血管炎1例

梁仁佩，張江靈，陳少誼，鄭維斌

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罕少見病例

變應性肉芽腫性血管炎1例

梁仁佩，張江靈，陳少誼，鄭維斌

變應性肉芽腫性血管炎；診斷；治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.031

患者，男，80歲，因反復雙下肢浮腫、發熱2個月余入院。2014年9月出現咽喉疼痛，自服潤喉片2d后出現全身皮膚丘疹、瘙癢，1周后出現雙腳踝對稱性浮腫，伴間斷性發熱、咳嗽、咯白色黏液痰、四肢麻木感，逐漸出現全身水腫，在當地醫院胸部CT示：(1)雙下肺少許感染性病變；(2)雙側胸腔積液。心臟彩超示主動脈瓣鈣化伴返流，左室舒張功能下降，腦鈉肽1 142.9ng/L，按肺炎間斷抗炎等治療體溫時降時升，下肢浮腫時輕時重，入院前1周持續性發熱，浮腫、咳嗽、咯痰加重入我科。既往體健，無疫區涉足史。查體：T37.8℃，P82次/分，R20次/min，BP140/80mmHg。全身皮膚見干性濕疹樣變，局部可見抓痕、脫屑，中度貧血貌，淺表淋巴結未及，眼瞼無浮腫，頸靜脈無怒張，呼吸平穩，心界不大，心律齊，心尖部可聞及II級吹風樣收縮期雜音，肺、腹部查體無異常，雙下肢重度凹陷性水腫，感覺呈襪套樣減退，活動正常。實驗室檢查：Hb66g/L，嗜酸性粒細胞百分比10.71%，Alb25.4g/L，K+2.91mmol/L。尿常規：尿蛋白(+)，尿本周蛋白(-)。余未見異常。入院按慢性心力衰竭營養心肌、利尿、補充白蛋白、補鉀、外涂藥物止癢等處理，雙下肢浮腫消退，皮膚瘙癢減輕，但每日仍發熱，發熱前畏冷，多次血培養陰性，予頭孢噻肟+莫西沙星抗感染效果差，體溫漸升高達40℃左右，發熱時極度乏力，熱退精神狀態尚可。胸部CT：雙下肺斑片影較前加重，胸腔、心包積液變化不大，脾大。遂改萬古霉素+丁胺卡那，體溫未下降。骨穿示：(1)嗜酸性粒細胞比例增高；(2)漿細胞比例略增高(4%)。抗中性粒細胞漿抗體(ANCA)陽性。皮膚活檢病理見嗜酸粒細胞組織浸潤，血管以外的肉芽腫形成和壞死性血管炎，診斷為變應性肉芽腫性血管炎。即停抗生素，改甲潑尼龍 30mg口服，每天1次，硫酸羥氯喹 0.2g口服，每天1次，丙種球蛋白 10g，每天1次×5d沖擊治療，患者熱退，咳嗽、四肢麻木緩解，皮疹消退，監測Hb逐漸上升至正常。出院繼續口服硫酸羥氯喹，甲潑尼龍逐漸減量停用，并加環磷酰胺 40mg靜脈滴注，每周2次×4周，體溫正常，未再出現咳嗽、咯痰、皮膚瘙癢，1個月后復查胸部CT雙肺炎性反應吸收，心包、雙側胸腔積液消退，目前病情穩定，生活如常。

討 論 變應性肉芽腫性血管炎是一種風濕免疫性疾病，以支氣管哮喘(哮喘)、血管外壞死性肉芽腫、外周血嗜酸粒細胞增多和組織嗜酸粒細胞浸潤為特征的系統性小血管炎，1951年首先由Churg和Strauss報道，亦稱為Churg-Strauss綜合征(CSS)。臨床罕見，發病高峰年齡為30～40歲，男女患病率相等[1]。本病確切病因不清楚，推測與免疫異常有關，可能與機體III型變態反應和IgE介導及血管活性胺釋放引起血管炎有關[2]。

該病可累及許多器官，包括肺(27%～75%)、周圍神經(58%～78%)、皮膚(51%～69%)、心臟(17%～35%)、胃腸道(17%～56%)和腎臟(0～50%)等，累及血液系統可引起嗜酸粒細胞增多、血小板減少、貧血[3]，因受損部位不同，臨床表現不一，誤診率高。美國風濕病學會(1990)CSS分類標準：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸粒細胞分類計數>10%；(3)單神經炎或多發神經炎；(4)鼻竇異常；(5)X線表現為非固定的肺部浸潤；(6)組織活檢示血管以外的嗜酸粒細胞浸潤。該6條中符合4條，診斷CSS靈敏度為85%，特異度為99．7%[4]。有學者認為CSS活動時ANCA陽性率可達70%，其中大部分為核周型ANCA，如果有CSS典型的臨床表現，同時ANCA(+)，即便無病理學報告，仍可診斷該病[5]。對不明原因發熱、全身多器官損害、外周血嗜酸粒細胞比例增高，特別合并有哮喘、變異性鼻竇炎等常規治療效果差者，應考慮本病可能。本病還應與慢性嗜酸粒細胞增多性肺炎、過敏性支氣管肺曲菌病、韋格納肉芽腫、結節性多動脈炎等鑒別。

未治療的CSS患者約50%在血管炎形成后3個月死亡，死亡原因為臟器功能衰竭。該病對糖皮質激素治療反應好，可改變CSS的自然病程，是治療CSS的主要藥物。推薦甲潑尼龍起始量為40～80mg/d，癥狀好轉連續服用1～1.5月后逐漸減量。本例患者因年齡大，故起始劑量小，但反應也好。近年來對急性期、多臟器衰竭者，強調早期大劑量激素、丙種球蛋白沖擊治療。對激素反應差和/或疾病進展出現器官功能衰竭者，激素治療同時使用免疫抑制劑可提高緩解率，協助激素減量，或停藥，并降低復發率。若對環磷酰胺反應差，可加用環孢霉素A，療程不應少于1年，無效者可考慮血漿置換。本病雖然預后較好，但有心臟受累的患者預后不良。

1MasiAT,HunderGG,LieJT,etal.Theamerican-collegeofrheumatology1990criteriafortheclassificationofchurg-strauss-syndrome(allergicgranulomatosisandangiitis)[J].ArthritisRheum,1990,33(8):1094-1100.

2ChenYX,YuHJ,ZhangW.etal.AnalyzingfatalcasesofChinesepatientswithprimaryantineutrophilcytoplasnficantibodies-associatedrenalvasculitis:a10-yearretrospectivestudy[J].KidneyBloodPressRes,2008,3l(5):343-349.

3BrmskoI，BrzeskoM，OstanekL，etal．Churg-strausssyndrome-reportoffourcases[J]．PolArchMedWen，2005，113(4)：352-358.

4MasiAT，HunderGG，LieJT,etal.TheAmericanCollegeofRheumatology1990criteriafortheclassificationofChurg-Strausssyndrome(allergicgranulomatosisangiitis)[J].ArthritisRheum，1990，33(8):1094-1100.

5DixitRK．Case28-2005:acaseofsystemicnecrotizingvasculitis[J].NEnglJMed，2005，353(23):2516．

362000 泉州，解放軍第180醫院腫瘤血液內科

2015-03-09)