3.0T磁共振DCE與DWI診斷乳腺疾病的對照研究

楊 艷 許國宇 敖國昆 董 莘 吳 寧 常 青

3.0T磁共振DCE與DWI診斷乳腺疾病的對照研究

楊 艷①許國宇①敖國昆①董 莘①吳 寧①常 青②

目的：研究3.0T磁共振DCE與DWI診斷乳腺疾病中的應用價值，以確定合理掃描序列。方法：收集60例行乳腺磁共振成像(MRI)檢查并經病理證實的乳腺疾病患者，病灶62個，比較平掃+DWI、平掃+DCE及平掃+DWI+DCE三組方法診斷乳腺惡性疾病的靈敏度和特異度。結果：平掃+DWI、平掃+DCE及平掃+DWI+DCE三組掃描方法的靈敏度和特異度分別為67.6%、89%、86%和88%、84%、88%，對乳腺惡性病變檢出率三組方法之間相比，差異有統計學意義(x2=9.271，P＜0.05)；平掃+DCE與平掃+DWI對乳腺惡性病變檢出率二組方法之間相比差異顯著，具有統計學意義(x2=6.773，P＜0.05)；平掃+DCE與平掃+DWI+DCE對乳腺惡性病變檢出率二組之間相比，差異無統計學意義(x2=0.158，P＞0.05)。結論：3.0T磁共振平掃+DCE對于乳腺疾病的定性具有較高的臨床價值，可作為乳腺疾病術前標準掃描序列。

乳腺疾病；磁共振成像；動態增強成像；彌散加權成像

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.027

[First-author’s address] Department of Radiology, The 309thHospital of PLA, Beijing 100091, China.

近年來，我國乳腺癌發病率迅速增高，目前已占據女性惡性腫瘤發病率的首位。影像學檢查在其早期診斷和臨床分期中具有重要的價值，盡管數字化乳腺X射線攝影和超聲檢查的廣泛應用提高了乳腺疾病的檢出率，但對病變的定性仍較為困難。大量研究證實了動態增強磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對乳腺疾病定性診斷的優勢，一般掃描方法多采用平掃、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)和動態增強掃描(dynamic contrast enhanced，DCE)，患者俯臥位，檢查時間較長，老年和體弱患者難以承受，而能夠忍受的患者掃描后期也會出現身體移動而影響圖像質量，給醫生診斷帶來困擾。故合理選擇掃描序列，減少掃描時間對于醫生、患者都極為重要。為此，本研究通過回顧性分析60例經手術病理證實的乳腺疾病的MRI影像資料，比較平掃+DWI、平掃+DCE及平掃+DWI+DCE對乳腺惡性病變診斷的靈敏度和特異度，探討乳腺疾病MRI檢查合理掃描序列。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月至2014年10月在解放軍第309醫院行乳腺MRI檢查，并經穿刺或手術病理證實的60例乳腺疾病患者，年齡19～82歲，平均年齡49.7歲，患者均為女性，病灶62個(2例患者為雙側乳腺)，其中惡性病灶37個(浸潤性導管癌30個，其中3個病灶為多灶性；黏液癌4個，導管內癌3個)，良性病灶25個(纖維腺瘤10個，纖維腺病2個，纖維腺病伴腺瘤形成7個，葉狀腫瘤1個，導管內乳頭狀瘤3個，漿細胞性乳腺炎1個)。

1.2 檢查方法

使用3.0T超導磁共振掃描儀(MAGNETOM Skyra，Siemens公司，德國)，4通道乳腺專用線圈進行成像。患者取俯臥位，頭先進，雙乳自然懸垂于線圈雙孔內。除定位像以外，各序列均采用軸位掃描，包括：

(1)梯度回波T1WI序列：TR/TE為9600 ms/68 ms，矩陣為269×448，FOV為340 mm，層厚/層間隔為4 mm/0.8 mm；反轉恢復脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列：TR/TE為4000 ms/54 ms，矩陣為384×384，FOV為340 mm，層厚/層間隔為4 mm/0.8 mm，TI為230 ms。

(2)DWI采用自旋回波-平面回波成像序列：TR/ TE為5700 ms/55 ms，矩陣為64×128，FOV為340 mm，層厚/層間隔為5 mm/1 mm，b=50 s/mm2，800 s/mm2。

(3)DCE用脂肪抑制三維容積式內插序列：TR/ TE為4.67 ms/1.66 ms，矩陣為296×384，FOV為340 mm，層厚/層間隔為0.9 mm/0.18 mm，FOV為340 mm，單期掃描時間為59 s。在完成第1期非對比增強(蒙片)掃描后使用高壓注射器(Urich，德國)經肘正中靜脈以2 ml/s速度先后注入釓對比劑Gd-DTPA(拜耳公司，德國)，劑量為0.1 mmol/kg和20 ml生理鹽水，在第1期掃描完成后25 s再連續進行6期動態增強掃描。

1.3 影像表現與病理結果分析

由2位高年資乳腺疾病診斷醫師分別對平掃+DWI、平掃+DCE及平掃+DWI+DCE進行分組閱片，并對病灶進行整體評估分析，主要依據：①DWI序列病灶呈高信號；表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值＜1.195×10-3mm2/s診斷為惡性病灶[1]；②動態增強檢查：將病灶表現為環狀強化(與腫瘤中心相比，腫瘤外周對對比劑的攝取更強烈些)[2]、時間-信號強度曲線(time-intensity curve，TIC)，Kuhl分型[3]為流出型的病灶診斷為惡性病灶，統計病灶個數，綜合分析各種征象，判斷病灶惡性、非惡性后對照病理結果，計算各組方法診斷乳腺惡性病變的靈敏度與特異度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對研究數據進行統計處理。統計分析采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

(1)采用平掃+DWI、平掃+DCE及平掃+DWI+DCE掃描三組分析方法診斷乳腺惡性病變與病理診斷情況對比見表1、表2和表3。

表1 平掃+DWI分析方法診斷乳腺惡性病變與病理對照結果(例)

表2 平掃＋DCE分析方法診斷乳腺惡性病變與病理對照結果(例)

表3 平掃＋DWI＋DCE分析方法診斷乳腺惡性病變與病理對照結果(例)

(2)平掃+DWI、平掃+DCE及平掃+DWI+DCE三組分析方法對乳腺惡性病變的檢出率相比，差異有統計學意義(x2=9.271，P＜0.05)。平掃＋DWI與平掃＋DCE二組方法對乳腺惡性病變的檢出率相比，差異有統計學意義(x2=6.773，P＜0.05)，而平掃＋DCE與平掃＋DWI＋DCE二組間無明顯差異(x2=6.773，P＞0.05)；三組的靈敏度和特異度分別為67.6%、89%、86%和88%、84%、88%，見表4。

表4 三組分析方法對乳腺惡性病變檢出率的比較[%(例)]

3 討論

3.1 乳腺DCE診斷價值

平掃T1WI、T2WI對乳腺良惡性病變的顯示無明顯差異，重疊信息較多，而動態增強掃描可以更好地顯示病灶的形態學特征，以及周圍組織有無浸潤[4-5]。Gd-DTPA對乳腺腫瘤本身并無生物學特性，其在機體內隨機分布的條件是豐富的血供，一定的血管通透性和必要的細胞外間隙[5]。通過動態增強掃描可以獲得病變的形態學表現、強化方式、時間-信號強度曲線以及最大信號投影。

本研究發現，腫塊表現為不規則形，周邊有毛刺、皮膚及胸壁肌層浸潤，強化以不規則形環形強化為著，時間-信號曲線表現為明顯上升—平臺—流出型的病灶，多為乳腺惡性疾病，綜合分析各種動態增強征象，可以對乳腺疾病作出較為準確的定性。本組病例中，37個乳腺惡性病灶，其中表現為環形強化30個，尤其是4個黏液癌病灶，均在增強掃描早期，也就是第1、2期出現明顯環形強化，其病灶內部輕度強化或不強化。2例導管內乳頭狀瘤亦出現環形強化，術前診斷為惡性病變，可能系腫瘤包膜強化，病例數較少，還有待于進一步總結。王瑞等[7]認為，MR動態增強最大信號投影顯示乳腺惡性病灶的血管數較良性病變增加，同時乳腺炎癥會降低患側血管增加及病灶臨近血管對乳腺惡性病變診斷的特異性。本組病例中1例患者右乳不規則形環形強化，病變范圍較廣，MIP圖像顯示病變血管明顯增多，相鄰皮下組織層次模糊，皮膚增厚，主導管明顯擴張，DWI呈斑片樣高信號，ADC值明顯升高，動態增強征象分析病變惡性可能性大，但結合病史患者一個月前右乳有紅腫熱痛，無全身發熱癥狀，同時患者年齡偏小，最后考慮漿細胞性乳腺炎可能性大，經手術切開引流病理證實為漿細胞性乳腺炎。因此對于動態增強呈環形強化，同時MIP顯示病灶血管明顯異常增多的病例，應注意結合病史與炎性病變鑒別。本研究認為，“環形強化”可以作為乳腺癌的獨立預測因素之一。

3.2 乳腺MRI平掃+DCE與平掃+DWI的比較

本組病例中，平掃+DCE與平掃+DWI對乳腺惡性病灶的檢出率有顯著差異，具有統計學意義，但對于病灶的定性二者之間特異度無明顯差異。本研究分析其主要原因在于動態增強提供的影像信息更多于DWI，對于含水量較多的良性病灶在DWI上亦可表現為高信號，同時由于DWI空間分辨率較低，有些腺體組織亦可以表現與病灶相似的信號，磁敏感偽影也表現為乳房邊緣條狀高信號，難以與乳房邊緣異常高信號相鑒別，尤其是腺體較豐富、彌漫結節樣乳腺增生的患者，病灶較小時無法與正常腺體區分，對于選擇ADC值感興趣區亦有一定難度，容易漏診。本組病例中，1例患者腺體量豐富，DWI顯示雙側乳腺散在小斑片樣高信號，ADC圖難以判定感興趣區，無法測量ADC值，而動態增強掃描顯示雙側乳腺呈散在斑片樣、結節樣強化，仔細分析圖像，其內有異常強化灶，病灶大小分別為0.6 cm和0.7 cm，經手術活檢，1個病灶為導管內癌，1個病灶為浸潤性導管癌。文獻顯示，良性病變的ADC值較乳腺癌高[8-9]。本研究病例中4個黏液癌病灶的ADC值為1.4×10-3～1.8×10-3mm2/s，明顯較高。楊英等[10]研究中亦有4例黏液癌病灶ADC值為1.1×10-3～1.9×10-3mm2/s，但在動態增強中，本組4個黏液癌病灶均表現為明顯不規則形環形強化，術前均診斷為惡性病變。研究認為，對于腺體豐富伴有乳腺增生的患者，如果以平掃+DWI篩查乳腺癌一定要慎重。

3.3 乳腺MRI檢查的局限性

2003年世界衛生組織認為只有浸潤性癌才是真正的乳腺癌，故正式將導管內原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)包括DCIS伴微浸潤，歸入癌前病變的范疇，稱為導管上皮內病變，將小葉原位癌(lobular carcinoma insitu，LCIS)歸入隨后發生浸潤性癌的危險因素和前驅病變范疇，但對于LCIS的生物學意義仍有爭議[11]。乳腺原位癌治愈率較高，30%～50%的原位癌可進展為浸潤性癌，對導管內原位癌的治療已達到共識，而對小葉原位癌的治療也認為局部切除是必要的[12-13]。因此原位癌的早期發現、早期診斷更加重要。乳腺X射線攝影檢查對于DCIS的敏感性為87%～95%，而磁共振對于DCIS的敏感性為77%～96%[14-15]，MRI的敏感性略低于乳腺X射線攝影，主要原因在于DCIS多以微小鈣化為其唯一征象，而MRI對于鈣化是不敏感的，對于致密型乳腺，MRI診斷價值優于X射線攝影檢查[16]。此外由于MRI可以顯示X射線影像無鈣化區域的病灶，較X射線攝影能更準確地估計導管原位癌的累及范圍[17]。本研究病例中僅3個DCIS病灶，其中1個病灶呈非腫塊樣強化，術前MRI診斷為良性增生，病變范圍較小，MIP顯示血管無增多，時間-信號強度曲線呈緩慢上升-平臺型，患者腺體豐富，DWI亦未見明顯彌散受限，而乳腺X射線攝影提示微小簇狀鈣化，經手術活檢證實為導管內癌伴少量浸潤。研究認為對于乳腺癌高危人群，應將MRI與乳腺X射線攝影相結合，以避免漏診。

綜上所述，對于乳腺X射線攝影或B超提示有腫物的患者，或有明確腫物需行手術的患者，均應行MRI平掃＋DCE，可以不做DWI掃描，以減少掃描時間，足以對病變定性，明確病變范圍、惡性病變對周圍是否有浸潤，病變是否為多灶性和多中心性，能滿足臨床所需病變影像學信息。

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Controlled research of DCE and DWI in the diagnosis of breast diseases at 3.0T MR

YANG Yan, XU Guo-yu, AO Guo-kun, et al
China Medical Equipment,2015,12(11)∶86-89.

Objective∶ To evaluate the clinic value and advantage of DCE and DWI in the diagnosis of breast diseases at 3.0T MR, in order to determine the reasonable scan sequence. Methods∶ A retrospective analysis of MRI examinations was performed in 60 patients with histologically proved breast diseases. Compare the sensitivity and specificity of three groups of methods of scan+DWI and scan+DCE and scan+DWI+DCE for diagnosis of breast diseases. Results∶ The sensitivity and specific degree of three groups of of Scan+DWI, scan+DCE, scan+DWI+DCE are 67.6%, 89%, 86% and 88%, 84%, 88%.The detecting rate are significant difference(x2=9.271, P＜0.05), and there are statistically significant differences. The comparison between groups of Scan+DWI and scan+DCE is remarkable difference(x2=6.773, P＜0.05). The comparison between groups of Scan+DWI+DCE and scan+DCE is no remarkable difference, there isn’t statistic meaning in the difference(x2=0.158, P＞0.05). Conclusion∶ Scan+DCE have high value in the diagnosis of breast tumors, which can be used as a standard scan sequence for preoperative breast diseases.

Breast diseases; Dynamic contrast-enhanced Magnetic resonance imaging; Diffusion weighted imaging

楊艷，女，(1974- )，碩士，副主任醫師。解放軍第309醫院放射科，從事影像診斷工作。

1672-8270(2015)11-0086-04

R445.2

A

2015-05-19

①解放軍第309醫院放射科 北京 100091

②北京中醫藥大學第三附屬醫院 北京 100050