脈搏指示連續心輸出量監測下人參四逆湯早期目標治療感染性休克

馬建強 吳 疆

脈搏指示連續心輸出量監測下人參四逆湯早期目標治療感染性休克

馬建強①②吳 疆②

目的：在脈搏指示連續心輸出量(PICCO)監測下，研究人參四逆湯早期目標治療感染性休克的臨床療效。方法：選取44例感染性休克患者，隨機將其分為觀察組(23例)和對照組(21例)。安裝PICCO裝置，對照組采用常規治療，觀察組在常規治療的基礎上給予人參四逆湯；統計兩組治療前、后心率(HR)、有創平均動脈壓(IMAP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)、血乳酸(Lac)、心排血指數(CI)、胸腔內血容量指數(ITBVI)以及外周血管阻力指數(SVRI)。結果：治療前兩組患者的HR、IMAP、CVP、SpO2、Lac、CI、ITBVI以及SVRI水平相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療6 h后，觀察組Lac顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：人參四逆湯可用于早期目標治療感染性休克，進一步改善組織灌注。

脈搏指示連續心輸出量；人參四逆湯；感染；休克

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.030

[First-author’s address] 1.Rehabilitation Department, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China. 2.ICU, Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital, Beijing 100029, China.

感染性休克是危重癥的主要死亡原因之一，病死率高達25%以上。2013版《拯救全身性感染運動的嚴重感染與感染性休克治療指南(SSC)》繼續強化“早期目標治療”核心理念，其中血流動力學監測在指導治療和療效評估中發揮著重要作用[1-2]。脈搏指示連續心輸出量(pulse indicates continuous cardiacoutput，PICCO)是一種簡便、精確、連續、微創以及危險性小的床邊血流動力學監測技術，為直接、實時及連續監測血流動力學和容量等提供了一種新方法[3-5]。為此，本研究探討PICCO監測下在早期集束化治療的基礎上應用人參四逆湯治療44例感染性休克的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2015年5月在北京中醫藥大學第三附屬醫院ICU住院的44例感染性休克患者，其中革蘭氏陰性桿菌32例，革蘭氏陽性球菌11例，病毒1例，合并真菌感染9例。按隨機數字法將其分為觀察組和對照組。觀察組23例，其男性14例，女性9例；年齡58～81歲；急性生理學及慢性健康評估II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)評分為(21.95±11.48)分；采用在常規治療的基礎上給予人參四逆湯治療。對照組21例，其男性13例，女性8例；年齡63～82歲；APACHE II評分為(22.07±10.63)分；采用常規治療。兩組資料及APACHE II評分相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①臨床上有明確的感染灶； ②有全身炎癥反應綜合征存在；③收縮壓＜90 mm Hg，或較原基礎值下降的幅度＞40 mm Hg，經液體復蘇后1 h不能恢復或需血管活性藥物維持；④有組織灌注不良的表現，如尿量＜30 ml/h＞1 h，或有急性意識障礙；⑤患者家屬知情同意[6]。

(2)排除標準：①無法進行鎖骨下和頸內靜脈穿刺留置導管；②股動脈穿刺留置導管；③患者家屬拒絕動靜脈穿刺置管術；④入住重癥監護病房72 h內死亡。

1.3 治療方法

入選病例按照“6 h集束化治療策略(Bundle)”方案執行，觀察組在上述治療原則的基礎上加用人參四逆湯(人參15 g，黑順片15 g，干姜10 g，炙甘草10 g)，藥材均為康仁堂產中藥配方顆粒，取沸水100 ml沖兌涼后鼻飼；對照組加用100 ml溫水鼻飼[2]。

1.4 測量設備與方法

經鎖骨下或頸內深靜脈穿刺，置入雙腔深靜脈導管，監測CVP，行股動脈穿刺插入PICCO導管(4 F，Pulsion公司，德國)，連接測壓裝置到飛利浦監護儀MP20加裝PICCO模塊(IntelliVue MP20型，荷蘭)，PICCO溫度傳感器連接中心深靜脈導管。連續監測血流動力學和脈波指示連續心排血量，并間斷測定其余血流動力學指標。

1.5 監測指標

分別記錄治療前、治療6 h后心率(HR)、有創平均動脈壓(IMAP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)、血乳酸(Lac)、心排血指數(CI)、胸腔內血容量指數(ITBVI)以及外周血管阻力指數(SVRI)。

1.6 統計學方法

應用SPSS18.0軟件進行數據分析，數據以均數±標準差(x-±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，觀察組與對照組在HR、IMAP、CVP、SpO2、Lac、ITBVI、SVRI以及EVLWI方面無顯著性差異，見表1。

觀察組治療6 h后與治療前比較，IMAP、CVP、SpO2、ITBVI、SVRI以及EVLWI差異均有統計學意義，而Lac變化比較有極顯著差異。治療6 h后，觀察組與對照組在HR、IMAP、CVP、SpO2、ITBVI、SVRI以及EVLWI方面無顯著性差異；觀察組Lac顯著低于對照組，見表2。

3 討論

感染性休克又稱膿毒癥休克，是感染后繼發的全身炎癥反應綜合征(SIRS)伴休克[7]。感染引起內毒素、炎性因子釋放入血，而引起外周血管收縮舒張異常，導致微循環障礙，出現動脈血壓降低、組織器官灌注不足及氧供不足，引起感染性休克[8]。液體復蘇在感染性休克中占有重要地位，但在無血流動力監測的情況下，容易過度液體復蘇而引起心力衰竭、肺水腫等并發癥，并且難以確定血管活性藥物的切入時機及劑量。

表1 兩組患者治療前臨床指標及血流動力學比較(x-±s)

表2 兩組患者治療6 h后臨床指標及血流動力學比較(x-±s)

肺動脈熱稀釋導管以往被稱為血流動力學監測的“金標準”，但價格昂貴、并發癥多、風險大，技術要求高，需要技術人員進行專門訓練插管及監測各項數據[9]。PICCO是一種新的血流動力監測技術，采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續的心輸出量，同時可計算胸內血容量指數和血管外肺水。胸內血容量指數是比肺動脈阻塞壓、右心室舒張末期壓及中心靜壓更能準確反映心臟前負荷的指標，對病情評估、復蘇指導和療效評估有著重要的意義，并且其操作簡單，置管時間長，危險性與創傷小，便于護理觀察[10-12]。

人參四逆湯由人參、附子、干姜及甘草組成，具有回陽救逆的功效，在搶救危重尤其是體克患者中起到重要的作用。目前的藥理研究表明，人參皂苷成分具有改善微循環作用，附子生物堿成分具有強心升壓作用，干姜具有抗炎、抗菌及改善局部血液循環作用，甘草具有抗炎和抗菌作用，參附合用增強心肌收縮力、升壓及改善微循環，干姜乙醚提取物和附子乙醚提取物顯現出明顯的抗休克協同作用，附子乙醚提取物加干姜乙醚提取物對微循環有一定的改善作用，干姜和附子合用可減毒增效[13-18]。乳酸是葡萄糖在體內無氧酵解的產物，隨著組織器官灌注不足及氧供不足，乳酸水平進行性升高，因此乳酸可反映組織灌注和缺氧嚴重程度的指標，乳酸清除率可反映機體氧供與氧耗的動態變化，二者在感染性休克的病情及預后評估方面有重大價值[19]。

本研究表明，人參四逆湯顯著改善IMAP、CVP、SpO2、ITBVI、SVRI以及EVLWI水平，極顯著改善Lac；與對照組比較，人參四逆湯可顯著改善Lac，其主要機制可能為人參皂苷、附子乙醚提取物加干姜乙醚提取物改善微循環，干姜、甘草抗炎、抗菌，并且四藥合用協同抗炎、抗菌及改善微循環，從而有效的治療感染性休克。

本研究在PICCO監測下從血流動力學及臨床指標角度初步證實了人參四逆湯在早期目標治療感染性休克的貢獻，在改善微循環方面展現了一定優勢，并且四藥合用提高減毒增效的作用，同時中藥配方顆粒方便快捷，具有一定的臨床意義。

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Research on ginseng-Sini early goal directed treats septic shock under PICCO

MA Jian-qiang, WU Jiang
China Medical Equipment,2015,12(11)∶96-99.

Objective∶ To evaluate the effect of Ginseng-Sini in early goal directed treatment septic shock under PICCO. Methods∶ Forty four patents with septic shock were randomly divided into control group, which treated with Ginseng-Sini on the basis of routine treatment under PICCO, observation groups, which treated with only the basis of routine treatment under PICCO. Before and after the drugs were given for 6 hours, HR, IMAP, CVP, SpO2, Lac, CI, ITBVI, SVRI were monitored. Results∶ Before treatment, HR, IMAP, CVP, SpO2, Lac, CI, ITBVI, SVRI of the observation group were not different from the control group(P＞0.05); after 6 hours of treatment, CI of the observation group were higher than that of the control group(P＜0.05). Conclusion∶Ginseng-Sini in the early goal directed of septic shock is effective, especially in improving tissue perfusion.

Pulse indicates continuous cardiac output; Ginseng-sini; Septic shock; Infection

馬建強，男，(1985- )，碩士，主治醫師。首都醫科大學附屬北京兒童醫院康復科，研究方向：危重癥的診療與康復。

1672-8270(2015)11-0096-04

R944.61

A

2015-06-03

①首都醫科大學附屬北京兒童醫院康復科 北京 100045

②北京中醫藥大學第三附屬醫院ICU 北京 100029