脛骨高位截骨結合關節鏡治療膝內側骨關節炎

崔黎明　李　強　天津市寧河縣醫院骨科　301500

脛骨高位截骨結合關節鏡治療膝內側骨關節炎

崔黎明李強天津市寧河縣醫院骨科301500

摘要目的：探討脛骨高位截骨結合關節鏡清理治療伴有膝內翻畸形的單間室骨關節炎的臨床效果。方法：對使用脛骨高位截骨結合關節鏡清理治療28例伴有膝內翻畸形的單間室骨關節炎的效果進行回顧性分析。結果：患者術后站立位X線測FTA為167．4°～174．0°，平均170．7°，術后平均矯正17.6°，術后膝關節HSS評分平均85分，優15例，良10例，可3例．優良率為89.3%(25/28)。結論：脛骨高位截骨結合關節鏡清理對于治療伴有膝內翻畸形的單間室骨關節炎有確切療效，可緩解疼痛，維持較高的活動水平，延緩關節置換時間。

關鍵詞骨關節炎膝關節鏡截骨術治療

隨著我國人口老齡化程度的加深，膝關節骨性關節炎的發生率呈現出逐年遞增的趨勢，嚴重影響生活質量[1],且內側疼痛伴內翻畸形發病率較高，目前治療方案主要有膝關節鏡清理、人工膝關節置換和脛骨高位截骨術，我院2011年1月-2014年5月伴有膝內翻畸形的單間室骨關節炎28例行脛骨高位截骨結合關節鏡清理治療臨床效果好，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組28例患者中男10例，女18例；年齡42～55歲，右膝17例，左膝11例，均無明確外傷史，臨床表現主要為膝內側疼痛明顯、關節內翻畸形，病程2～25年，保守治療效果不明顯。術前均行雙下肢站立位全長正側位X線及MRI檢查，顯示關節單純內側脛股關節退行性病變，關節穩定性好，測量股脛角(FTA)。結果FTA為182．2°～194．4°，平均188．3°；膝內翻角度為7．8°～18．8°，平均13．3°，HSS評分平均為68分。

1.2手術方法關節鏡常規入路，探查關節內關節軟骨、半月板及交叉韌帶情況，行半月板成形術，修整關節軟骨，如合并游離體予以取除，然后取小腿近端內側冰球棒樣切口，長5～8cm，切開皮膚及皮下，倒“L”型切開骨膜，有限分離骨膜，保護內側副韌帶，保護板保護后側血管及神經組織，依脛骨平臺水平自外向內鉆入克氏針一枚，于脛骨結節水平斜向上鉆入克氏針一枚，“C”臂透照，斜向上克氏針方向距離脛骨外側平臺約1cm，依斜向上克氏針方向平行再鉆入克氏針一枚，在兩枚克氏針下方應用擺鋸鋸斷脛骨近端部分骨質，保留外側骨質約1cm，X線透視下檢查下肢力線，調整脛股外翻角度為5°～8°，逐漸撐開截骨面，調整矯正程度，適當增加脛骨后傾角以改善患者的伸膝穩定性，應用同種異體股骨頭，鋸楔形骨塊，植入脛骨截骨處，“C”臂透照截骨角度合適，內翻畸形矯正，應用6孔脛骨近端鎖定板固定，放置引流管，下肢彈力繃帶包扎。

2結果

本組28例患者均獲得隨訪，隨訪時間5～24個月。相對于手術前，患者膝關節疼痛癥狀均有不同程度改善，術后X線檢查顯示骨折均愈合良好，術后無一例感染。患者術后站立位X線測FTA為167．4°～174．0°，平均170．7°，術后平均矯正17.6°，患者術后整個下肢力線保持良好，平均屈膝為125°，平均伸膝為0．5°；患者術后膝關節HSS評分由術前的平均68分提高到85分，優15例，良10例，可3例。優良率為89.3%(25/28)，較術前明顯改善。

3討論

在膝關節骨關節炎患者中內側間室單獨受累者約占25%，而外側間室受累者僅為5%。內側脛股關節軟骨剝脫、軟骨下骨塌陷及內側半月板磨損會造成膝關節內翻畸形，且會隨時間進行性加重，如嚴重畸形，關節間隙嚴重狹窄，最終需要關節置換來解決，但對于相對年輕的早期膝內翻患者，行膝關節置換從心理上難以接受，手術創傷大、費用高，術后勞動能力下降，且存在關節翻修問題，因此脛骨高位截骨(HTO)成為早期內翻型膝關節單間室關節炎的有效治療方法，同時結合關節鏡下清理，能夠修整破裂的半月板和關節軟骨，去除游離體，清除關節內的各種雜質或者致痛因子，可明顯改善疼痛癥狀。因此種方法可顯著改善膝關節力線，相比單純關節鏡清理，患者術后疼痛癥狀改善明顯，且關節活動度好；相比關節置換，此種方法手術創傷相對較小，費用低，可延緩行關節置換的時間，部分患者甚至可能避免行關節置換，尤其對于年輕患者更為有利。但手術適應證需嚴格把握，HTO適合于年輕內側單間室病變、內翻畸形不能過于嚴重、膝關節穩定者，如伴有嚴重的軟骨退變且病變累及外側脛股關節則是禁忌證。手術需注意以下幾點：(1)術前要對患者進行全面而準確的影像學檢查，如膝關節正側軸位X線平片、雙下肢全長負重力線片及膝關節MRI，進一步明確病因，術前確定需矯正的角度，有研究精確指出，脛骨平臺寬度外側62%位置是截骨后下肢力學軸應該經過的部位[3]；(2)術中需用克氏針及X光透視確定截骨平面及位置，截骨部位不能太靠近端，避免導致脛骨平臺骨折；(3)手術過程中應注意保護內側副韌帶淺層，如術中損傷內側副韌帶，必須予以修復；(4)對撐開間隙超過10mm者，需要用自體髂骨、異體骨或骨替代材料填充腔隙，以加強對截骨端的支撐，減少內固定失效及骨折不愈合幾率；(5)除了糾正內翻畸形，術中還要注意脛骨平臺的后傾。術前需注意脛骨平臺后傾角度情況。慢性交叉韌帶損傷患者可能合并有膝關節過伸或伸直受限，術中可通過調整脛骨平臺后傾角度予以改善；(6)對于脛骨平臺骨折畸形愈合所致的膝內翻者，也可通過此手術方式治療。

總之，對于伴有膝內翻的內側單間室骨關節炎年輕患者，通過脛骨高位截骨可以矯正關節力線，轉移膝關節負重部位，且通過關節鏡處理關節內病變，術后可明顯改善疼痛癥狀，中短期效果顯著，但也有研究報道緩解疼痛可達10～15年[4]。此方法明顯延緩了行膝關節置換時間, 部分患者可能避免行關節置換,因此脛骨高位截骨結合關節鏡清理對于治療伴有膝內翻畸形的內側單間室骨關節炎有確切療效，嚴格把握手術指征、詳細的影像學評估是獲得滿意效果的重要因素。

參考文獻

[1]Thorp LE，Sumner DR，Wimmer MA，etal.Relationship between pain and medial knee joint loading in mild radiographic knee osteoarthritis〔J〕.Arthritis Rheum，2007，57(7)：1254.

[2]宋華榮，喻忠，王黎明，等．膝關節單髁置換術治療單側脛股間隙骨關節炎的臨床研究〔J〕．中華關節外科雜志：電子版，2010，4(1)：52,56.

[3]楊明輝.脛骨高位截骨術〔J〕.國際骨科學雜志,2014,5:287.

[4]Smith TO,Sexton D,Mitchell P,etal.Opening-or closing-wedged high tibial osteotomy:a meta-analysis of clinical and radiological outcomes〔J〕.Knee,2011,18(6):361-368.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-05-09

中圖分類號：R687.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2197-02