分流術在兒童腦腫瘤并腦積水伽瑪刀治療中的意義

歐陽海鷹，丁俊濤，王繼光，陳 漠

（解放軍第478醫院 外二科，云南 昆明 650200）

兒童腦腫瘤由于年齡階段及在顱內的特殊位置，腫瘤的不斷生長，往往壓迫腦室系統，導致梗阻性腦積水。一些顱內深部，尤其是重要功能區及手術風險很大的腦腫瘤，術后殘留，術后復發的腦腫瘤選擇了伽瑪刀治療。我院2003年3月-2014年3月引進超級伽瑪刀治療腫瘤，對31例兒童腦腫瘤并腦積水進行腦室腹腔分流術，現將其在伽瑪刀治療中的意義具體分析如下。

資料與方法 一、一般資料 本組31例，男19例，女12例，年齡6～15歲，平均年齡8歲。均從外院轉入，部分患兒以“感冒”、“胃腸炎”、“腦膜炎”發病，經治療后好轉。后行頭顱CT或MRI檢查確診，考慮松果體區腫瘤7例，鞍區腫瘤5例，基底節區腫瘤2例，小腦腫瘤12例，腦室內腫瘤3例，腦干腫瘤1例。呈現出不同的臨床癥狀，頭痛、嘔吐、視力下降、復視、視乳頭水腫、嗜睡、營養不良、易激惹、不配合治療。伴有不同程度的梗阻性腦積水。

二、手術方法 患兒入院后經充分的術前準備，3～5d內均在全麻插管下行腦室腹腔分流術（VPS），使用美國Psmedical中壓分流管，在右或左耳廓上中線旁做一5cm左右弧形切口，腦室端置管時要緩慢進入，深度5～5.5cm，并用絲線固定在顱骨骨膜上，分流泵埋于耳后帽狀腱膜下，腦室端穿刺爭取一次成功。分流管腹腔端經頭皮下、頸部、胸部皮下隧道，經劍突下做一3～5cm垂直切口進入腹腔，留管30～50cm，不需固定在肝圓韌帶上，術中每一步驟都要觀察腦脊液從分流管滴出情況。術后常規使用抗生素，平臥3～5d，有低顱壓癥狀者適當延緩，術后3d復查頭顱CT，術后6～10d開始伽瑪刀治療，在CT下定位，治療中根據腫瘤大小取靶點4-8個，中心劑量25～35Gg，邊緣劑量9～15Gg。每天1次，10d為一療程。有3例在治療5次后出現腦水腫、梗阻性腦積水明顯加重，暫停伽瑪刀治療，急診行VPS，高顱壓癥狀緩解后，繼續伽瑪刀治療。

結 果 術后7～10d手術切口拆線，均甲級愈合，高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐） 逐漸緩解，積極進食，活動量增加，視力改善。有8例出現低顱壓癥狀，經觀察治療，臥床休息1周后癥狀改善。有1例，女，8歲，考慮小腦髓母細胞瘤并梗阻性腦積水引流術后，癥狀明顯改善，經電視臺聯系到北京一家著名醫院手術，術后第8天死亡，死于術后腦水腫，中樞性呼吸循環衰竭。隨訪半年至7年，腫瘤完全消失11例，14例腫瘤不同程度縮小，3例腫瘤無變化，3例復查2～3年后腫瘤完全消失后再復發再行伽瑪刀治療。隨訪時間最長1例為7a，男，14歲，考慮為松果體區腫瘤并梗阻性腦積水，分流術及伽瑪刀治療后治愈。20歲時復查腫瘤復發，無腦積水，伽瑪刀治療，21歲時腫瘤增大并腦積水，到一家醫院做分流術及腫瘤切除術。

討 論 腦積水是指腦脊液循環通路阻塞，在顱內增多，引起腦室系統異常擴大為特征的病理狀態。兒童腦積水有自身特點[1]，兒童腦積水的病因可分為先天性和后天獲得性，由于目前CT及MRI的廣泛使用，先天性腦積水發病率較前升高，達3‰～5‰，先天發育異常為主要病因，可見于畸形，蛛網膜顆粒缺損，大腦導水管阻塞或狹窄及血管畸形等[2]。后天獲得性腦積水可有顱內感染、出血、顱內腫瘤、外傷等所致。而兒童顱內腫瘤并梗阻性腦積水占需要做VPS的10%左右。

經幾十年的臨床實踐，腦室腹腔分流術仍是目前治療各種類型腦積水最常用的方法，特別是在廣大的基層醫院。它具有創傷小，操作簡單，安全有效的優點。近年來也出現了腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術及神經內窺鏡下三腦室底腳間池造瘺術應用于兒童梗阻性腦積水的新技術。本組在伽瑪刀治療中，先行腦室腹腔分流術，術后高顱壓癥狀明顯減輕或緩解，術后3d復查頭顱CT，顯示側腦室明顯縮小。兒童能積極主動進行交流，主動進食，情緒穩定，下床活動，大大改善了患兒的基本情況并堅定了治療腫瘤的信心，為伽瑪刀治療創造了良好的條件。在伽瑪刀治療中出現腦水腫，梗阻性腦積水明顯加重，暫停伽瑪刀治療，急診行VPS在，高顱壓癥狀緩解后，繼續完成伽瑪刀治療。

雖然腦室腹腔分流術是治療兒童梗阻性腦積水的有效方法，腦積水患兒一般都能從分流術中獲益[3]，但手術本身也會出現并發癥，常見的主要并發癥有分流管梗阻、感染、硬膜下血腫及過分分流等，而分流管阻塞，感染最為常見，發生率為5%～10%[4-6]，其中分流術后感染是災難性的并發癥，直接導致手術失敗甚至死亡。有作者報道[7]分流術后各種并發癥發生率高達44%，死亡率3%。

近年來隨著顯微外科技術的不斷發展和提高，使腦內深部腫瘤的全切除和次全切除成為可能，但術后殘死率仍較高，故目前大多數作者仍主張放射治療作為首選的治療方法。20世紀50年代，瑞典神經外科醫生Lars Leksell教授提出了伽瑪刀設想，1967年第一臺伽瑪刀在瑞典誕生，在20世紀90年代中期，我國奧沃公司設計制造出有30個鈷-60源的旋轉式OUR頭部伽瑪刀，從此擁有自主知識產權的中國刀開始登上歷史舞臺，1997年“中國刀”通過美國FDA上市許可并獲得注冊。2003年我院引進新一代伽瑪刀即超級伽瑪刀，主要用于治療顱內深部的平均直徑小于3cm的實質病變。尤其是重要功能區及手術風險很大的病變、術后殘留、術后復發的腫瘤等，患者年紀大，兒童，全身系統疾病，不能耐受手術者。伽瑪刀的主要特點是利用放射劑量特殊的分布來達到殺死腫瘤和保護正常組織的目的；是使用高科技方法經精確定位對靶區病灶進行一次性大劑量致死性聚焦照射。我院采用分療程多次照射，具有無創傷，無痛苦，定位精確，安全有效的特點。本組2例治療后一月出現放射性水腫，經脫水，激素治療后很快恢復。有3例松果體區腫瘤隨訪3a后復發，未見梗阻性腦積水，再行伽瑪刀治療仍然有效。

［1］陳孝平.外科學[M]．北京：人民衛生出版社,2005:405．

［2］楊志國，王賢書，程征海，等．小兒腦積水腦室-腹腔分流術后腦功能恢復的研究[J]．河北醫學，2008，30（4）：464-466.

［3］楊芳裕,林震濤,NYUNYIWAMBUYIKATNMBA．兒童腦積水304例臨床分析[J]．福建醫藥雜志，2008，30（6）：65-67.

［4］羅慶勇，鄒國榮．腦室-腹腔分流術后常見并發癥及其原因分析[J]．中國臨床神經外科雜志,2007,12(1):47.

［5］史保忠，孟曉峰，催濤，等．腦室-腹腔分流術后顱內感染的外科處理[J]．中國臨床神經外科雜志，2007，12（12）：748.

［6］李其林，王凡，侯敏．腦室-腹腔分流術后感染原因分析及治療[J]．中國神經外科雜志,2008,23(8):615.

［7］劉輝，賀曉生，陳偉，等．兒童腦積水腦室腹腔分流術100例預后分析[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（2）：137-143.