骨科手術后并發下肢深靜脈血栓原因分析及治療

張勇春，李林宏，魯保權，呂曉華

（西雙版納州人民醫院 骨科，云南 景洪 666100）

下肢深靜脈血栓（DVT） 是骨科術后常見的并發癥之一。我院2005年6月－2013年6月共收治16例骨科術后并發下肢深靜脈血栓的病例，現就有關發生原因治療及預防治療措施總結分析如下。

臨床資料 16例DVT患者（其中6例為外院轉入），男10例，女6例，年齡35～70歲，平均（60±10） 歲，髖及膝關節置換術后3例，下肢骨干骨折5例，髖及膝關節骨折術后8例，所有患者術前及術后均未使用抗凝藥，發病時間為術后5～12d，平均（7±2） d，患者均為手術部位的同側肢體突然出現腫脹，疼痛加重，軟組織張力增高引起醫生重視行彩色多普勒超聲檢查而確診，按血栓類型分類有：周圍型5例，混合型11例，行胸部CT檢查未發現肺梗塞，肝腎功能化驗檢查均在正常范圍內。

治療方法 所有患者均給予低分子肝素5000U皮下注射，每12h用1次，每3～6d復查血常規。本組病例中未出現血小板減少的情況。尿激酶首次劑量4 000μ/kg，30min內從患肢靜脈推入，維持劑量為60～120萬U/d，持續48～72h，必要時持續5～7d，定期復查血漿纖維蛋白＜1g/L立即停藥。口服華法林片2.5～6mg/d，2～3d后測定INR，當INR穩定在2.0～3.0并持續24h后停用低分子肝素，繼續口服華法林片3～6月，定期復查凝血功能，使INR穩定在2.0～3.0之間，定期行患肢彩色多普勒檢查了解下肢深靜脈血管通暢程度，行胸部CT檢查了解有無肺梗塞，指導患者行正確的功能鍛煉。

結 果 隨訪6～12個月，5～10d左右患者臨床癥狀明顯改善，患肢腫脹明顯消退，軟組織張力減低，其中12例2個月以內腫脹完全消退，4例3個月以內完全消退，平均下肢腫脹消退時間2～3個月，所有患者均未見復發及出現肺梗塞或下肢腫脹、皮膚色素沉著、靜脈曲張、皮膚慢性潰瘍等下肢靜脈血栓綜合征的發生，治療取得了較好療效。

討 論 骨科手術是發生下肢深靜脈血栓最危險的人群之一[1]，如果預防及治療不及時甚至有發生肺梗塞死亡的危險。通常認為術后肢體制動靜脈血流緩慢，血管壁損傷及血液的高凝狀態為下肢深靜脈血栓發生的主要原因，中老年病人常合并多系統及器官的生理性退變或器質性病變而使血液處于高凝狀態，手術中因麻醉使周圍血管擴張，術后臥床，肢體制動致使血流緩慢，加之手術造成不同程度靜脈血管損傷及術后患者相對脫水血液粘液滯度高，故較易形成DVT，本組16例患者均為中老年人，故手術后較易發生下肢深靜脈血栓。

對于骨科創傷手術是否需要廣泛采取預防靜脈血栓的治療一直存在爭議，爭議的焦點主要集中在使用低分子肝素預防靜脈血栓易出現大出血及發生血小板減少的情況。但低分子肝素誘導血小板減少的可能性很小。目前還沒有足夠的數據證實應用低分子肝素后一定會發生大出血[2]，故對骨科創傷手術尤其是中老年病人使用低分子肝素廣泛進行靜脈血栓的預防是值得的，本組16例患者術前及術后均未使用抗凝治療故發生DVT。

下肢深靜脈血栓的診斷并不困難，術后只要發現病人下肢腫脹疼痛加重，應立即給予彩色多普勒檢查及血D－二聚體化驗檢查，一經確診，應立即治療，發現得越早，治療越及時，病人的預后就越好。本組16例病例因為發現較早故治療效果較好。如發現較晚靜脈血栓已機化治療較困難，使用低分子肝素及華法林抗凝治療是治療靜脈血栓的金標準。（抗凝治療應持續3～6個月，以預防DVT的復發），是否使用尿激酶溶栓治療，以發病的時間而決定，急性期患者（14d以內） 使用效果較好。對于亞急性期及慢性期的患者因血栓已機化，治療效果不佳，反而有導致大出血的風險，使用應慎重。下肢靜脈濾網置入能有效預防肺梗塞的發生。但長期下腔靜脈濾器置入易導致下腔靜脈濾網部位血栓形成，造成更嚴重后果。故對多數DVT患者不推薦常規使用下腔靜脈濾器，對于有抗凝治療禁忌癥或有并發癥或在充分抗凝治療的情況下仍發生肺梗塞，建議置入下腔靜脈濾器[3]，對于年輕患者最好使用可取出的濾器，僅作臨時預防用，本組16例病例由于無肺梗塞及抗凝的禁忌癥，故未給予放置下腔靜脈濾器。

綜上所述，骨科手術病人較易發生DVT，對骨科創傷較大的手術，尤其是中老年病人應積極預防靜脈血栓的發生，對發生DVT的病人要早期發現、早診斷、早治療方能取得較好效果。

［1］DALEN JE.(2002)Pulmonary embolism.What have we learned virchow?Treatment and prevention[J]．Chest,2002,122(5):1801-1817.

［2］KOCK HJ,Schmit-Neuerburg kp Hanke.Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg lancer[J]．Jetetal,1995,346(8973):459-461.

［3］張福先，張紀蔚，張小明，等．深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J]．中華外科雜志,2012,50(7):611-614.