多途徑治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床療效分析

劉仁貴，何曉明，馮 超，崔學(xué)兵

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院 外六科，云南 大理 671000）

我科從2007年9月－2014年9月共收治細(xì)菌性肝膿腫36例，分別采取了肝膿腫切開(kāi)引流、彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流以及保守治療的多種途徑治療方法，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

資料與方法 本組共收治細(xì)菌性肝膿腫36例，其中男性21例，女性15例，年齡17～69歲，平均46.8歲。肝膿腫位于肝右葉者26例（72.2%），左肝葉者10例（27.8%）。膿腫直徑＜5cm者12例（33.3%），膿腫直徑5～10cm者17例（47.2%），膿腫直徑＞10cm者7例（19.4%）。單發(fā)26例（72.2%），多發(fā)10例（27.8%）。有肝外傷病史6例，合并高血壓12例，合并糖尿病9例。病程15d～2月。其中行肝膿腫切開(kāi)引流13例，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流14例，采取保守治療9例，取得較好的治療效果。

治療方法：所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查和腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描，明確為細(xì)菌性肝膿腫以及膿腫的部位、數(shù)量。對(duì)于膿腫位置較深，或者膿腫多發(fā)者行肝膿腫切開(kāi)引流13例，根據(jù)術(shù)中情況切開(kāi)膿腫，取膿液送實(shí)驗(yàn)室檢查，吸盡膿液，清除壞死組織后分別用雙氧水及淡碘伏鹽水沖洗膿腔，于各膿腔內(nèi)放置一根負(fù)壓引流管，于膈下間隙放置一根乳膠引流管；14例患者行彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，所有患者均在超聲室完成操作，取平臥位或左側(cè)臥位，由超聲科醫(yī)生探測(cè)好膿腫的位置、大小、距離體表的深度，以及與周?chē)艿年P(guān)系，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)并標(biāo)記。用2%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，要求深度達(dá)壁層腹膜。我們采用單腔深靜脈穿刺包套件進(jìn)行膿腫穿刺置管，先用穿刺針按超聲標(biāo)記的位置和方向進(jìn)針，超聲科醫(yī)生在穿刺針旁監(jiān)測(cè)穿刺針的進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?，突破腹膜后囑患者暫時(shí)屏氣后將針穿刺至膿腫內(nèi)，一旦穿刺成功，在拔出針芯后因膿腫壓力的原因可見(jiàn)膿液由穿刺針溢出，抽取少量膿液送實(shí)驗(yàn)室行膿液培養(yǎng)加藥敏檢測(cè)。置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲置入深靜脈置管，盡量抽盡膿液后注入生理鹽水反復(fù)沖洗，確定置管的深度，妥善固定深靜脈置管，外接引流袋。本組所有病人均一次穿刺成功并行置管引流。9例患者的膿腫較小，癥狀及體征較輕，采取正規(guī)抗感染治療2~3周。對(duì)于膿腫尚未完全液化者先行抗感染及對(duì)癥支持治療，完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，局部采用右上腹微波治療，有貧血者積極糾正貧血及全身情況，對(duì)于糖尿病者控制血糖水平。

術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，繼續(xù)糾正患者一般情況，觀察引流管引流情況，經(jīng)外周靜脈行正規(guī)抗感染治療，合并糖尿病者用胰島素治療，控制血糖水平。如膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)，則根據(jù)試驗(yàn)室結(jié)果調(diào)整抗生素。對(duì)行開(kāi)放手術(shù)者記錄膿液的引流情況，不作引流管常規(guī)沖洗，根據(jù)引流情況逐步退管直至拔管。行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流者每天經(jīng)引流管用生理鹽水沖洗膿腔一至二次，不用抗生素沖洗膿腫或保留灌注。對(duì)于膿液粘稠影響引流者可在沖洗結(jié)束后注入糜蛋白酶。治療過(guò)程中用超聲動(dòng)態(tài)復(fù)查膿腫的大小變化情況并及時(shí)調(diào)整引流管的位置，如果患者體溫恢復(fù)正常，全身情況改善，膿腫明顯縮小，直徑小于2cm，每日引流量小于10ml，則可以拔出引流管。

結(jié) 果 本組行肝膿腫切開(kāi)引流13例中除1例因感染中毒性休克死亡外其余均治愈，平均住院天數(shù)18.21d。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流14例，均在住院期間拔出引流管，癥狀體征消失，全身情況明顯改善，全部治愈，一例病人因引流管脫落，再次在超聲引導(dǎo)下成功置管，平均住院天數(shù)13.2d。保守治療的9例患者經(jīng)積極治療后6例在住院期間復(fù)查彩超提示肝膿腫消失或明顯縮小，2例患者癥狀體征緩解，但膿腫大小變化不明顯，出院3個(gè)月后復(fù)查膿腫消失，平均住院天數(shù)15.37d。膿液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率87%，其中大腸埃希菌檢出25例，金黃色葡萄球菌6例，肺炎克雷伯菌3例，銅綠假單胞菌1例。

討 論 細(xì)菌性肝膿腫是普外科常見(jiàn)病，可見(jiàn)于不同人群，感染源多來(lái)自胃腸道及膽道，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克甚至死亡。20世紀(jì)70年代中期，肝膿腫的最常見(jiàn)原因是憩室炎和闌尾炎經(jīng)門(mén)脈引流所致，病死率高達(dá)50%，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高以及抗生素的研發(fā)應(yīng)用，肝膿腫的治療效果大大提高，病死率目前已降至5%以下[1]?，F(xiàn)在的肝膿腫常見(jiàn)于膽道手術(shù)后、或繼發(fā)于膽道感染以及肝外傷等，合并糖尿病者患該病的風(fēng)險(xiǎn)增加。肝膿腫的治療包括手術(shù)治療、保守治療、超聲及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流、門(mén)靜脈置管灌注給藥等。通過(guò)上述結(jié)果可以看出，只要指征選擇適當(dāng)，無(wú)論開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流或是保守治療均能取得較好的治療效果。對(duì)于肝膿腫的病原菌來(lái)說(shuō)，本組研究中提示大腸埃希氏菌還是感染的主要病原菌。

肝膿腫初期、膿腫較小、癥狀體征較輕，積極的抗感染及對(duì)癥支持治療是首選，如能早期發(fā)現(xiàn)并積極處理，也能達(dá)到治愈的效果，部分患者病情發(fā)展、遷延，可能需轉(zhuǎn)為開(kāi)放或介入治療。對(duì)于超聲能準(zhǔn)確定位并確認(rèn)不會(huì)損傷膈肌或者無(wú)肝內(nèi)大的管道系統(tǒng)影響的肝膿腫，首選彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療[2,3]。在本組數(shù)據(jù)中，從創(chuàng)傷大小、住院天數(shù)情況來(lái)看，該治療方法較其他兩種方法還是具有一定的優(yōu)勢(shì)，我們采用深靜脈穿刺套件行肝膿腫置管引流術(shù)還具有材料費(fèi)用低廉，易操作、可重復(fù)性強(qiáng)、安全的特點(diǎn)，適合各類(lèi)型醫(yī)院開(kāi)展治療。該操作需要注意的是：1．需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生配合，對(duì)膿腫的位置、大小、深度、與周?chē)艿年P(guān)系、膿腫是否液化等要作出準(zhǔn)確的判斷，并可監(jiān)視穿刺過(guò)程；2．選擇深靜脈導(dǎo)管作為穿刺引流時(shí)要注意妥善固定，否則導(dǎo)管容易滑脫；3．沖洗引流管是需認(rèn)真仔細(xì)，一般選擇20ml注射器進(jìn)行沖洗，沖洗的入量和處理不能出入過(guò)大，以免造成膿液溢出至腹腔內(nèi)；4．適時(shí)復(fù)查彩超，動(dòng)態(tài)了解膿腫大小變化情況，及時(shí)調(diào)整引流管的深度，做到通暢引流。一旦穿刺置管引流成功，絕大多數(shù)患者的癥狀體征會(huì)明顯改善。必須要認(rèn)識(shí)到不能依賴(lài)抗生素治療，對(duì)于一個(gè)大的膿腫，通暢引流才是第一要素，我們也有在良好引流后短期使用甚至不使用抗生素也治愈的病例。也有人認(rèn)為可以?xún)H采取穿刺抽吸膿液也能達(dá)到治療效果[4,5]，甚至不需外科手術(shù)。此外因膿液培養(yǎng)需要一定的時(shí)間，不可能等待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后才選擇使用抗生素，這也是大部分的醫(yī)生選擇了經(jīng)驗(yàn)型用藥的原因，更多的醫(yī)生喜歡選擇針對(duì)革蘭氏陰性菌的抗生素或頭孢3代的廣譜抗生素。對(duì)于肝膿腫，多發(fā)肝膿腫是最難處理的，也是最危險(xiǎn)的，并發(fā)癥及死亡率均極高，在本研究中，唯一死亡的病例即是一例多發(fā)性肝膿腫的病人，該病人的肝膿腫多達(dá)10余個(gè)，大小不等，位置深淺不一，有的已液化、有的膿腫尚未成熟，初期先進(jìn)行抗感染治療，但每日均有高熱，難以控制，并出現(xiàn)肝功能損害，多次血培養(yǎng)均陰性，病因不明，調(diào)整抗生素治療亦無(wú)明顯效果，遂行肝膿腫切開(kāi)引流，術(shù)中分別將可探及的膿腫一一切開(kāi)、沖洗后放置多根引流，然而手術(shù)后患者情況繼續(xù)惡化，最終發(fā)生感染中毒性休克導(dǎo)致死亡，教訓(xùn)深刻。

總之，對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的治療可采取多種方法，根據(jù)肝膿腫的大小、數(shù)目、位置及病程來(lái)選擇合理的治療方案，同時(shí)不忽視對(duì)全身情況的糾正以及合并癥的處理，肝膿腫是可以治愈。

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