吳香玲，張躍明，謝 丹

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053）

葉天士（1667-1746），清代著名醫(yī)家，名桂，號(hào)香巖[1]。他一生博采各家之長(zhǎng)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，師古而不泥古，既善于從前人的理論和經(jīng)驗(yàn)中汲取精華，又善于結(jié)合具體的臨床實(shí)踐創(chuàng)新發(fā)展。葉氏治療脾胃病時(shí)指出，脾胃之病，無(wú)論是其生理特性、病因病機(jī)還是治療方法等，均須辨證分論，分而治之。在繼承金元大家李東垣學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上他提出了“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)脾胃當(dāng)分析而論，分陰陽(yáng)而治[2]，重視濡養(yǎng)脾陰，溫運(yùn)脾陽(yáng)，滋養(yǎng)胃陰，溫通胃陽(yáng)[3]。現(xiàn)就《臨證指南醫(yī)案》中從脾胃“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”這一特性出發(fā)，對(duì)脾胃分治作一理論淺析。

1 脾胃當(dāng)分析而論——脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾與胃雖同居中焦，皆屬土，互為表里，既相互協(xié)調(diào)共同作用，又因其特性各異，喜惡亦有別，臨證須當(dāng)分析而論。“脾胃合治，若用之得宜，誠(chéng)效如桴鼓，蓋東垣之法，不過(guò)詳于治脾，而略于治胃耳……今觀葉氏之書，始知脾胃當(dāng)分析而論，蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽(yáng)己陰，陰陽(yáng)之性有別也”[1]。這是葉氏弟子華岫云對(duì)葉氏脾胃分論的評(píng)述，指出脾與胃因其陰陽(yáng)屬性不同，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)具體而論，而不應(yīng)脾胃不分，籠統(tǒng)而治。

“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也”[1]。“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”是中醫(yī)辨治脾胃病思路之一，語(yǔ)出葉天士《臨證指南醫(yī)案》，是對(duì)其兩者特性的總結(jié)。兩者特性又與其功能相關(guān)，“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾以升為健，胃以降為和”。脾為己土，屬陰，主運(yùn)化水濕，升清陽(yáng)氣。脾氣升清，則運(yùn)化水液正常，水谷精微得以輸布，無(wú)痰飲水濕停聚；若脾失健運(yùn)，脾氣虛衰，運(yùn)化水液障礙，痰飲水濕內(nèi)生，困遏脾氣，使脾氣不升，脾陽(yáng)不振，則影響正常功能的發(fā)揮，故脾喜燥而惡濕[4]，即“脾喜剛燥”也；胃為腑以通為用，以降為順，屬陽(yáng)土，主受納腐熟水谷，通降濁氣。胃氣通降，則水谷精微能通降下行，飲食納運(yùn)機(jī)制正常，臨床葉氏效仿東垣潤(rùn)下法的應(yīng)用，以通幽法[5]來(lái)治胃陽(yáng)燥結(jié)，增加胃中津液的濡潤(rùn)。胃中津液充足，則能維持其受納腐熟的機(jī)能和通降下行的特性，故胃喜潤(rùn)而惡燥[4]，即“胃喜柔潤(rùn)”也。

2 脾胃病表現(xiàn)各異治療亦不同

脾喜燥惡濕，其病多由濕邪所困。“脾生濕，濕困脾”，濕邪致脾氣不升，中氣下陷，常累及胃降功能。病理情況下，常可見脾虛濕困，運(yùn)化升清失司，癥見：胸悶，頭重如裹、肢體困重、便溏、腹脹等；脾陰虧虛，水液代謝失常，又可見津液枯耗，胸脘嘈雜，大便秘結(jié)等一派燥像，脾燥津虧，不能為胃行其津液，故脾宜甘涼濡潤(rùn)，“擇其不膩滯者調(diào)之”。胃喜潤(rùn)惡燥，其病多為燥熱之害。胃受納通降失司，胃中津液每多受損。常可見：口淡無(wú)味、饑不欲食、腹脹、噯氣、反酸、嘔吐等，臨床應(yīng)注意養(yǎng)護(hù)胃陰。雖脾與胃之病中或皆有滯膩不行之癥，但因其致病之因不同，所以其治療亦各異[6]。因此，在診治脾胃病中，治脾每以燥藥助其陽(yáng)，不宜過(guò)用滋膩；療胃多以潤(rùn)藥滋其陰，不宜過(guò)用香燥，做到濡胃陰而不膩，理胃陽(yáng)而不燥，運(yùn)脾陽(yáng)以防耗氣傷陰，斂脾陰以免滋膩礙滯，潤(rùn)燥適宜，剛?cè)嵯酀?jì)[7]。誠(chéng)如羅浩《醫(yī)經(jīng)余論》所云：“故治脾以燥藥升之，所謂陽(yáng)光照之也；治胃以潤(rùn)藥降之，所謂雨露滋之也”。

3 脾胃分陰陽(yáng)而治

葉氏在論治脾胃方面從其特性出發(fā)，不僅脾與胃區(qū)別而治，且細(xì)分陰陽(yáng)論治，這也是對(duì)“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”的具體應(yīng)用。在治脾方面，有濡養(yǎng)脾陰、溫運(yùn)脾陽(yáng)；在治胃方面，有清養(yǎng)胃陰、溫通胃陽(yáng)。

3.1 濡養(yǎng)脾陰，溫運(yùn)脾陽(yáng)

脾喜剛燥，故治脾宜涼潤(rùn)脾陰，溫運(yùn)脾陽(yáng)。華岫云[8]曰：“胃易燥，全賴脾陰以和之。若脾陰一虛，則胃家飲食游溢之精氣，全輸于脾，不能稍留津液以自潤(rùn)，則胃過(guò)于燥而有火矣，故欲得食以自資，治當(dāng)補(bǔ)脾陰，養(yǎng)營(yíng)血，兼補(bǔ)胃陰，甘涼濡潤(rùn)，或稍佐微酸，此乃脾陰之虛而致胃家之燥也”。脾陰虧虛，不能為胃行其津液，或脾氣不升，清陽(yáng)下陷，時(shí)有泄瀉，都是脾胃升降失調(diào)所致，治宜甘涼濡潤(rùn)，用藥常用其潤(rùn)，以山藥、扁豆、蓮肉、木瓜之類為主藥酌情加減[9]。脾陰充足，升者自升，降者復(fù)降，脾胃功能恢復(fù)正常。脾陽(yáng)虛多由濕困脾土，脾失健運(yùn)而來(lái)。濕為陰邪，最易傷人陽(yáng)氣，以致濕邪困脾，損傷脾陽(yáng)。葉氏認(rèn)為“脾陽(yáng)宜動(dòng)則運(yùn)，溫補(bǔ)極是，而守中及膩滯皆非”。柴可夫[10]認(rèn)為，欲健脾者，旨在運(yùn)脾，欲使脾健，則不在補(bǔ)，而貴在運(yùn)。故治脾陽(yáng)虛，吞酸噯腐，用香燥。如砂仁、丁香、白術(shù)、神曲、谷芽、干姜、肉桂、茯苓等[9]。對(duì)脾陽(yáng)衰弱，能食而不運(yùn)，腹?jié)M便溏，肢涼腹痛，脈象沉細(xì)等，宜用蒼術(shù)、茯苓、瞿麥、益智仁、干姜等治之。

3.2 清養(yǎng)胃陰，溫通胃陽(yáng)

胃喜柔潤(rùn)，治多宜清養(yǎng)胃陰，溫通胃陽(yáng)。胃陰虛則內(nèi)火生，治療宜甘涼。葉氏認(rèn)為甘入脾胃，養(yǎng)胃陰以味甘性涼為主，反對(duì)用升補(bǔ)脾陽(yáng)之法，倡導(dǎo)保護(hù)胃陰，確立了甘涼濡潤(rùn)胃陰大法。藥選沙參、麥冬、石斛、玉竹、半夏、廣皮、扁豆等，所用藥物皆性味平和，益胃而不呆滯，清熱而不損胃氣，且在甘涼濡潤(rùn)藥中，與半夏、廣皮等辛開苦降之品，使之滋而不膩，寓補(bǔ)于通，也有助于脾胃升降，充分體現(xiàn)了葉氏運(yùn)用養(yǎng)胃陰法而不忽視通補(bǔ)以及順應(yīng)脾胃生理特性的原則[11]。胃分陰陽(yáng)，葉天士不僅重視胃陰，亦看重胃陽(yáng)[12]。他認(rèn)為胃是賴胃陰胃陽(yáng)充足協(xié)調(diào)、相互為用以納腐水谷的，并強(qiáng)調(diào)甘涼藥物只能益胃陰，不能補(bǔ)胃陽(yáng)。所以胃陽(yáng)虛時(shí)當(dāng)以辛甘溫藥通補(bǔ)之，如人參、益智、陳皮、厚樸、茯苓、半夏、生姜等[9]，使陰充陽(yáng)足，胃復(fù)如常。

綜上所述，脾胃雖同居中焦、共主消納，然則二者生理特性、病癥特點(diǎn)的不同決定其治療時(shí)各有偏重、不盡相同。葉氏《臨證指南醫(yī)案》一書在理論和臨床實(shí)踐兩個(gè)方面分別詳述了脾胃分治的必要性及實(shí)用性，指導(dǎo)后世治療脾胃病時(shí)當(dāng)明辨病位、精當(dāng)用藥，切不可脾胃不分，一概而論。

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