單切口非胸腔鏡輔助NUSS微創矯形術治療漏斗胸

孫紅文，周 華，楊林珠，雷常成，尹小川，太祥，熊國盛，洪志鵬

（昆明醫科大學第一附屬醫院 胸外科，云南 昆明 650032）

1998年Nuss報道了一種微創漏斗胸糾治手術，因為它有微創、美容等特點，而且有良好的近、遠期效果，受到了極大的推崇應用。但常規Nuss手術需胸腔鏡輔助，需要特殊的設備和專業人員，限制了該技術造福于更多的患者。我科在實踐中總結國內外Nuss手術的經驗，自2007年9月-2014年12月嘗試開展了單切口、非胸腔鏡輔助Nuss手術糾治漏斗胸186例，取得了良好的效果，現將方法和結果報告如下。

資料與方法

一、臨床資料：本組共186例，男154例，女32例；年齡（3.0～16.0） 歲，平均年齡8.1歲?；颊叱霈F胸骨凹陷的年齡為出生時至3歲，大多數在1歲以內，并隨年齡增大逐漸加重。多數患者存在不同程度的生長發育遲緩或活動后易出汗、氣促等臨床表現。查體，平臥位測量漏斗深度1.4～3.8cm，平均2.7cm。側位胸部X線片顯示，胸骨凹陷1.23～4.05cm，平均2.62cm。術前均行胸部CT及心臟超聲檢查，以評價漏斗胸嚴重程度及有無合并心臟畸形。Haller's指數3.22～8.01。根據Park分型，137例為對稱型，49例為非對稱型。農村患者159例，城市患者27例。

二、手術方法：采用W.Lorenz公司生產的微創漏斗胸糾治器械。術前測量患者腋中線間距離，選擇腋中線間距離加1～2cm長度的型號鋼板。全麻單腔插管，仰臥、上肢外展90°，暴露雙側腋下。在右側腋中線胸骨最凹陷處水平做1.5～2.0cm長的小切口，血管鉗、手指游離胸肌表面皮膚下組織向胸骨方向做隧道到達凹陷邊緣最高點，由此處穿入肋間和胸腔，退出血管鉗，將穿通器沿此隧道進入肋間和胸腔，穿通器穿過胸骨后方，在對側凹陷邊緣最高點穿出肋間，翻轉180°，緊貼胸壁潛行至對側腋中線，通過穿通器活動在對側作出隧道。退出穿通器，將預先彎制成患者胸廓弧度的鋼板在肋骨、胸骨后方穿過，從另一側隧道穿出。鋼板穿入時弓面朝向胸腔，放到位置后將其翻轉180°，胸骨凹陷處被抬起，胸廓呈預想的形狀。右側安裝帶溝槽的固定片，固定片架在肋骨上并用粗絲線捆扎在肋骨骨膜下。脹肺未見氣體溢出，縫合切口。術后麻醉清醒后即可拔除氣管內插管安返病房。術后鎮痛泵給藥3d，預防性抗炎治療2d。

取鋼板方法：麻醉體位同前，切除手術瘢痕，拆除縫線、固定片，將鋼板翻轉180°抽出，縫合切口，術后1～2d出院。

三、效果觀察：術后1～2d攝胸片明確無液氣胸、矯正板位置，矯形效果分4個等級，優良，達到對稱性糾正，無殘余胸骨凹陷；良好，達到或未達到對稱性糾正，余胸骨凹陷程度小于術前的20%； 一般，殘余胸骨凹陷程度為術前的20%～50%；較差，殘余胸骨凹陷大于術前的50%。

結 果

患者均順利完成手術，無手術死亡。5例齡超過14歲合并扁平胸者，用了2塊鋼板外，其余均用1塊鋼板。手術時間20～85min，平均32min。術中失血量2ml～20ml，平均8.8ml。38例（20.4%）患者鎮痛泵給藥3d后疼痛仍明顯，繼續口服鎮痛藥物，出院時已無明顯疼痛；13例（6.9%） 患者術后住院期間胸部X線片顯示少量氣胸，14例（7.5%） 少量胸腔積液，均未作處理，自然吸收；7例（3.7%） 術后發生切口延遲愈合，2例（1.1%）術后發生切口反復感染，術后3月取出鋼板；1（0.54%） 例術后5日摔倒，鋼板翻轉移位，再次手術復位。術后平均住院4.5d。所有患者均未輸血。胸廓畸形矯正滿意，優良149例（80.1%），良好31例（16.7%），一般6例（3.2%，均為合并扁平胸者）。

患者全部隨訪，隨訪1～84個月，均無特殊不適，活動量與正常的兒童相同，鋼板無移位，無傷害事件發生。57例于術后3年在全麻下取出鋼板（5例因生長發育的肋骨包埋鋼板，切除小部分肋骨后方取出），隨訪1月-4年，胸廓外形無明顯變化。

討 論

漏斗胸是小兒常見的胸廓畸形，患病率0.1%～0.3%，男女比例為4∶1?；颊咝毓前枷?，不僅影響胸壁美觀，帶來心理障礙，更主要是胸腔容量減少，心肺長期受壓，肺活量下降，心臟每搏排出量減少，患者易反復發生呼吸道感染、心悸以及氣促等癥狀。

1987年Nuss根據胸廓受外力的作用可以重新塑形這一現象，采用一種強度更大的硬質鋼板置入胸骨后使凹陷的胸骨抬起。在胸腔鏡監視下施行手術使Nuss手術的安全性得以保證。手術的最佳年齡一般為6～12歲[1,2]。Nuss手術治療的適應癥應符合下列條件中的2項或2項以上[3]：①CT檢查Haller指數>3.25；②肺功能檢查提示限制性或阻塞性通氣障礙；③伴有二尖瓣脫垂、右束支傳導阻滯等；④畸形程度進展且癥狀進行性加重；⑤胸骨抬舉術后復發的患兒；⑥Nuss手術后復發的患兒。我們認為漏斗胸多發于農村，漏斗胸既是軀體生理疾病，多數人還會產生心理疾病，對患兒的身心發展有深遠的影響，但又難于被重視。只要患兒或家長有強烈的矯正愿望，沒有手術禁忌，有漏斗畸形均可手術治療。

Nuss手術的術后并發癥包括氣胸、鋼板移位、心包積液、胸腔積液、心臟損傷和胸廓內動脈假性血管瘤等[2,4]。Nuss手術要求在胸腔鏡監視下完成手術，以避免心臟或胸廓內動脈損傷。Nuss組報道13年間共施行303例手術[3]，手術早期有257例（84.8%） 獲得優良的效果，45例（14.9%） 效果良好，僅1例手術失敗。鋼板固定時間平均2.3年，71例已經拆除鋼板，其中23例拆除鋼板時間超過5年。已拆除鋼板患者中，51例（71.8%） 仍保持優良，14例（19.7%） 良好，6例（8.5%） 漏斗胸復發。我們的病例未用胸腔鏡輔助，安全性和效果與其基本一致。

Nuss手術是漏斗胸治療史上突破性的創新，具有切口小而隱蔽、手術時間短、出血少、活動早、不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨的切除、長期保持胸部伸展性，擴張性、柔韌性和彈性等優點。我們在前期雙切口無胸腔鏡輔助Nuss手術成功的基礎上，采用單切口、無胸腔鏡輔助下進行Nuss手術，無需特殊設備、減少了兩個切口和胸腔閉式引流，手術時間和醫療成本進一步降低。通過訓練，專人精心操作，療效和安全均不低于常規Nuss手術。開展該術式的醫療機構也由省市級醫院拓展到縣鄉級醫院。手術經驗：⑴個性化塑形，操作仔細。⑵選擇恰當的位置將穿通器穿入適當肋間隙，穿通器頭到達對側肋間時，應仔細觀察確定無重要血管及臟器等結構牽繞后，再將其穿出。成人胸廓內動脈位于胸骨外側1.25cm范圍內，以此作為參考，穿通器必須在距離患兒胸骨緣1.5cm以外穿入或穿出肋間肌層，才可避免損傷胸廓內動脈。⑶避免鋼板過長和鋼板進入點離胸骨太遠，可以減少術后內固定支架移位，固定片埋入肌層，可減少排異反應，減弱對皮膚的刺激。⑷術前常規做CT掃描了解胸骨后間隙及解剖關系，注意篩選病例，加強術后管理。

我們嘗試專人操作，單切口、不要胸腔鏡輔助進行Nuss手術，省去了胸腔鏡的操作步驟，簡化手術流程，用手指和穿通器交替使用擴展隧道，避開胸廓內動脈和心臟，到達胸骨后，安全完成手術，節省手術時間，減少創傷，近、中期效果良好，值得推廣。

［1］NUSSD,KELLY RE JR,CROITORU DP,et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectusexcavatum[J]．JPediatr Surg,1998,33(4):545-552.

［2］PARK HJ,LEE SY,LEE CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum:evolution of techniques and early results on 322 patients[J]．Ann Thorac Surg,2004,77(1):289-295.

［3］CROITORUDP,KELLY RE JR,GORETSKY MJ,et al.Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients[J]．JPediatr Surg,2002,37(3):437-445.

［4］ENGUMS,RESCORLA F,WESTK,et al.Is the grass greener?Early results of the Nuss procedure[J]．J Pediatr Surg,2000,35(2):246-258.

［5］HERNANDEZH,VARELA A,CORDOBAM,et al.Video thoraco scopic extrapleural insertion of Walter Lorenz surgical bar for pectus excavatum[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(6):2081-2082.