腦動脈瘤血管內介入治療術中出血的防治

王和平，羅志偉，王 超，董建平，董 輝，張 暉，蔡 磊，葉權億

（玉溪市人民醫院 神經外科，云南 玉溪 653100）

顱內動脈瘤是指腦動脈壁有不明的膨出部分，一般先天性腦動脈瘤占比較大的部分，任何年齡段的都有[1]，血管內介入治療是一種創傷較小的治療方法，目前在國內已逐漸普及。我科于2013年8月-2014年12月共治療腦動脈瘤48例。發生部位依次為后交通動脈動脈瘤、大腦前動脈動脈瘤、椎-基底動脈系統動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤、眼動脈瘤及頸內動脈動脈瘤。本文僅報告在栓塞過程中動脈瘤破裂的5例（10.41%） 患者的診斷及治療過程，并總結經驗教訓。

資料與方法 1．一般資料 本組資料5例，其中男2例，女3例；年齡45～63歲，平均年齡52歲。前交通動脈段4例，后交通動脈段1例。均為單發動脈瘤。形狀為圓形、橢圓形、葫蘆形、圓形伴小阜；瘤體最大直徑為（3～16） mm，平均4.5mm。動脈瘤破裂后治療時間為出血后（1～6）d，其中3d內治療者3例。

2．方法 本組5例患者均因為自發性蛛網膜下腔出血而入院行CTA示顱內動脈瘤，予術前準備后到介入室行介入栓塞治療。栓塞術前常規行全腦血管造影，進一步明確動脈瘤形狀、大小、指向。之后，選擇合適動脈瘤微導管、彈簧圈行栓塞治療。本組5例病人均為窄頸動脈瘤，均直接行栓塞術，沒有使用支架、球囊。

3．術中動脈瘤破裂原因及臨床表現 本組5例動脈瘤破裂的直接原因均為彈簧圈穿破瘤壁，動脈瘤破裂后主要表現依據麻醉方式分為兩種：①局麻患者：躁動不安，血壓升高，呼吸急促，而后變慢，嚴重患者出冷汗，瞳孔散大。②全麻患者：血壓升高，心率變快，瞳孔散大。腦血管造影顯示，造影劑外溢，腦血液循環時間延長和血管痙攣等。

4．處理方法 在進行介入治療時若發生動脈瘤破裂，應立即給予等量魚精蛋白，劑量為（30～40） mg（依據術前給予的肝素量）。本組均為彈簧圈穿出瘤壁，繼續快速填入彈簧圈，致密栓塞后如果造影劑不再繼續外溢而且動脈瘤未顯影，可考慮停止手術，因為繼續栓塞可能造成裂口增大，甚至使動脈瘤再次破裂，導致嚴重后果。同時，加深麻醉，防止患者因躁動而造成導管移位，并可同時行腦室外引流或腰大池引流。

結 果 5例患者中有1例患者因嚴重的蛛網膜下腔出血而死亡，余4例患者術后神志清楚，訴頭痛，無肢體偏癱。術后（1～2） 周復查頭顱CT示蛛網膜下腔出血明顯吸收。

討 論 有關介入治療中動脈瘤破裂的相關報道較少，發生率為0.8%~8.0%[2]，本組病例發生率為10.41%，可能與樣本量小，而前交通動脈瘤占80%（4例） 有關。

可能原因包括：①與動脈瘤結構及形態有關。顱內動脈無肌層和彈力層。動脈瘤破裂90%以上發生在瘤頂部。由于破裂的動脈瘤頂端常有小阜或呈圓球狀，此處僅為一層菲薄的結締組織，因而更易破裂。本組5例患者，均有蛛網膜下腔出血史，其中1例動脈瘤瘤頂呈雙囊狀。在栓塞過程中彈簧圈均由此處穿出造成破裂出血。②與動脈瘤的位置、大小有關。前交通動脈瘤多位于前交通動脈與A1或A2段交界處，導管行程遠；使導管進人動脈瘤腔內比較困難。即使進入，由于行程長、迂曲，致填塞彈簧圈時阻力較大，不易操控，從而增加了動脈瘤破裂的機會。本組4例（80%） 前交通動脈動脈瘤患者即屬此類情況。③導管延伸穿破動脈瘤。血管迂曲，導管自動向前延伸，甚至向前跳躍，致導管遠端穿出動脈瘤瘤頂。因此，在栓塞過程中，要時刻注意，適當釋放導管張力。④彈簧圈選擇不合適。血管內冶療過程中，須準確計算動脈瘤腔大小，選擇與動脈痛腔大小一致的彈簧圈。對形狀不規則、較小的動脈瘤，應采用細軟的電解可脫彈簧圈為宜，必要時用支架或球囊輔助。⑤栓塞過度，可能與術者過度追求完美導致。

預防及處理措施：①全身麻醉 施行全身麻醉可使患者在手術中保持安靜，血壓控制在130/70mmHg以下，無論是對手術操作或防止動脈瘤破裂均有益處[3]。②靜脈輸注魚精蛋白 在加深麻醉程度、迅速填塞動脈瘤的同時，給予等劑量魚精蛋白逆轉肝素化。③介入術中動脈瘤破裂非常危險，術者要鎮靜，千萬不要移動導管的位置，如果是導管穿破動脈瘤壁應立即送入較長的電解可脫彈簧圈，將二分之一推入動脈瘤外，退回導管將另二分之一推入動脈瘤內，呈啞鈴狀，閉塞漏口，而后按步驟填塞動脈瘤，直至完全致密為止。如為彈簧圈端穿破動脈瘤，亦不要退出，在原位繼續填塞，直至動脈瘤不再顯影為止。本組5例病人均屬此類情況，4例得救，1例死亡。另外，導管穿破動脈瘤后，可保持導管位置不動，于對側股動脈穿刺，置入導管鞘，將第2支導管送入動脈瘤腔內，致密填塞動脈瘤腔，而后將兩支導管分別退出[4]。④清除血腫：對血腫伴有局限體征者(一般血腫>20 ml)，魚精蛋白逆轉肝素化后，開顱清除血腫，夾閉動脈瘤。

動脈瘤于栓塞過程中破裂為動脈瘤血管內治療的嚴重并發癥。其預后主要與出血量、出血速以及處理是否及時正確有直接關系，其次與患者手術前疾病嚴重程度有關，手術前病情嚴重者，無疑會使患者預后不良。在出血量相同的情況下，后循環動脈動脈瘤患者的病情比前循環動脈動脈瘤者更為兇險。在行血管內治療過程中，如發生動脈瘤破裂，手術者應沉著冷靜，迅速采取脫彈簧圈閉塞動脈瘤腔及開放腦室外引流等措施，仍可取得較好治療效果。

［1］戴黎萌，陳東，徐如祥．顱內動脈瘤血管內介入治療[J]．中華神經醫學雜志，2006(6):641-643．

［2］COGNARDC,WEILL A,CASTAINGSL,et al.Intracranial berry aneurysms:angiographic and clinical results after endovascular treatment[J]．Radiology,1998,206:499-510.

［3］TUMMALA RP,CHURM,MADISONMT,et al.Outcomes after aneurysmruptureduringendovascular coil embolization[J]．Neurosurgery,2001,49:1059-1067.

［4］LEVY E,KOEBBECJ,HOROWITZMB,et al.Rupture of intracranial aneurysms during endovascular coiling;management and outcomes[J].Neurosurgery,2001,49:807-813.