血漿N-末端腦鈉肽前體在重癥心源性肺水腫中的應(yīng)用

莊美蘭，陳 呂，周 昕

（玉溪市第三人民醫(yī)院 內(nèi)二科，云南 玉溪 653100）

N-末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP） 主要來(lái)源于心室肌細(xì)胞，當(dāng)左心室容量負(fù)荷壓力過(guò)大或收縮強(qiáng)度增加時(shí)，心源性激素前體腦鈉肽原被釋放出來(lái)，分解為無(wú)生物活性的NT-ProBNP和具有生物活性BNP。因此，當(dāng)各種原因?qū)е滦氖胰萘繑U(kuò)增或室壁充盈壓張力增加時(shí)，血中BNP和NT-ProBNP的濃度均明顯升高[1]，因此，二者可作為間接反映心臟壓力的靈敏指標(biāo)，來(lái)檢測(cè)心衰的存在、心源性和肺源性呼吸困難的鑒別、監(jiān)測(cè)心衰的治療效果和判斷心衰患者的預(yù)后。由于BNP和NT-ProBNP均由proBNP裂解而來(lái)，二者等量生成，因此，它們?cè)谕庵苎械臐舛认嗟龋麄兊陌胨テ趨s有較大差別，BNP約為20min，NT-proBNP的半衰期明顯長(zhǎng)于BNP，約為（60～120） min，而且NT-proBNP在外周血的濃度較BNP高，約 為（15～20） 倍，與 此 同 時(shí)，NT-proBNP在體外血樣中較穩(wěn)定，室溫條件下可保存 7d，-20℃條件下也可保存數(shù)月[2]。NT-proBNP的這些優(yōu)點(diǎn)，它和BNP一樣，目前廣泛的被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，尤其在心血管疾病的診斷、治療及預(yù)后方面，具有重要意義。

資料與方法 選擇2012年1月－2014年12月收住院急性肺水腫患者25例，其中，男性17例，女性8例。年齡（46～74） 歲，平均年齡65.1±2.6歲。

血漿NT-ProBNP水平檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）。所有患者入院后1h內(nèi)抽取外周靜脈血2ml，將樣本注入非抗凝試管中，在4℃以下以3500r/min離心10min，提取血漿置于低溫冷凍管中，置于-20℃冰箱內(nèi)保存，12h內(nèi)進(jìn)行血漿NT-ProBNP水平檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)先將血漿平衡至室溫，采用奧地利Biomedica公司原裝生產(chǎn)的ELISA試劑盒，用美國(guó)BTO-Tek800型全自動(dòng)酶標(biāo)儀測(cè)定血漿NT-ProBNP濃度，檢測(cè)方法的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)及質(zhì)控參數(shù)均在允許范圍內(nèi)。

治療方法：心源性肺水腫患者隨機(jī)分為2組，每組8例，依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰治療指南[2]，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，對(duì)照組給予高流量氧氣吸入（6～8） L/min，治療組接受無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，采用雙水平氣道正壓（bi-level positive air-way pressure，BIPAP） 模式，選擇合適的面罩，按操作規(guī)程連接管道，濕化罐內(nèi)盛供氧濕化水200ml，溫度（37～40） ℃。調(diào)節(jié)氧流量（6～8） L/min，選擇自主呼吸模式（S/T模式），吸氣相壓力（IPAP）由2cmH2O逐漸調(diào)至（8~15）cmH2O，呼氣相壓力（EPAP）（2～5） cmH2O，設(shè)置輔助呼吸頻率（15～20） 次/min。待患者癥狀、體征明顯改善后，IPAP和EPAP酌情下調(diào)，同時(shí)間斷使用，白天3次/d，2h/次，夜間持續(xù)使用。當(dāng)患者咳嗽有力，呼吸、心率、血壓穩(wěn)定，IPAP≤8cmH2O，患者自主呼吸平穩(wěn)（18~20）次/min，PaO2≥60mmHg，SaO2≥95%，胸片無(wú)肺水腫征象時(shí)考慮脫機(jī)。

結(jié) 果 1．心源性和非心源性肺水腫患者NT-ProBNP水平和LVEF比較：心源性和非心源性肺水腫患者兩組間性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心源性肺水腫組患者NT-ProBNP水平均明顯高于非心源肺水腫組患者，而心源性肺水腫組患者LVEF較非心源肺水腫組患者明顯降低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．心源性肺水腫組不同NYHA分級(jí)間NT-ProBNP水平的比較：首先對(duì)心源性肺水腫組不同NYHA心功能分級(jí)各級(jí)患者的性別、年齡、LVEF及脈率進(jìn)行比較，經(jīng)驗(yàn)證，性別、年齡、LVEF及脈率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ,而NT-ProBNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

討 論 本研究資料顯示，在所納入的研究對(duì)象中，心源性和非心源性肺水腫組患者性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。心源性肺水腫組患者NT-ProBNP水平均明顯高于非心源肺水腫組患者，而心源性肺水腫組患者LVEF較非心源肺水腫組患者明顯降低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01)。此外，心源性肺水腫組不同NYHA心功能分級(jí)的患者血漿NT-ProBNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），血漿NT-ProBNP水平隨心衰程度的加重而顯著增高，該結(jié)果與既往研究報(bào)道結(jié)果類(lèi)似[3]。

NT-ProBNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，早期發(fā)生心衰時(shí)，血中NT-ProBNP的濃度就會(huì)明顯升高[4]，因此，血漿NT-ProBNP對(duì)心源性肺水腫的檢測(cè)對(duì)的診斷提供了有效的臨床參考。大量研究證實(shí)，血漿NT-ProBNP與心衰關(guān)系密切，左心室舒張末壓力、左心室射血分?jǐn)?shù)及心功能NYHA分級(jí)與NT-ProBNP濃度密切相關(guān)。趙昕等[5]研究報(bào)道，NT-ProBNP在無(wú)癥狀和有癥狀的心力衰竭患者中均升高，但二者之間存在顯著差異，同時(shí)，該研究還證實(shí)了NT-ProBNP與心功能分級(jí)呈顯著正相關(guān)。在2008年的歐洲心衰防治指南中強(qiáng)調(diào)了利鈉肽在HF診斷中的價(jià)值，進(jìn)一步證實(shí)了NT-ProBNP作為充血性心衰的檢測(cè)指標(biāo)具有較高的特異性和敏感性[6]。我國(guó)2010版急性心衰治療指南同樣將NT-ProBNP作為心衰的標(biāo)志物。熊艷等對(duì)COPD伴呼吸困難患者血漿NT-proBNP濃度進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)由心源性疾病導(dǎo)致COPD伴呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度顯著高于非心源性原因所導(dǎo)致組和正常對(duì)照組，而且和心功能分級(jí)呈線性關(guān)系，提示血漿NT-proBNP濃度可作為臨床鑒別有無(wú)心源性因素參與呼吸困難的一個(gè)簡(jiǎn)便、有效的指標(biāo)，這和我們的研究結(jié)果不謀而合。因此，我們的研究進(jìn)一步表明，血漿NT-ProBNP的合成與釋放與心室容積擴(kuò)張和心室壓力超負(fù)荷直接相關(guān)，隨著心衰加重，左心室擴(kuò)大程度的增加，NT-ProBNP水平也隨之增高，并預(yù)示著左室射血功能的減退。可見(jiàn)，血漿NT-ProBNP能較好地反映左室功能狀態(tài)，對(duì)心衰所致的心源性肺水腫和肺部疾病所致的非心源肺水腫的鑒別診斷有重要意義。

然而，本研究也存在不足之處：由于時(shí)間限制，納入的研究對(duì)象較少，而研究對(duì)象數(shù)量多少無(wú)疑會(huì)影響統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的采信度。其次，雖然各組性別和年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但沒(méi)有按各個(gè)年齡段進(jìn)行比較，而各個(gè)年齡段的患者因?yàn)樯頇C(jī)能的不同，會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響。總之，本研究探討了血漿NT-ProBNP對(duì)心源性和非心源性肺水腫的鑒別診斷價(jià)值。

［1］KRAGEKUND C,GRONNING B,KOBER L,et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease[J]．N Engl JMed,2005,352(7):666-675.

［2］Endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine,Authors/Task Force Members，Nieminen MS，et al．Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure：The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology[J]．Eur Heart J,2005,26:384-416.

［3］MUEIIER C,BREIDTHARDT T,LAUIE-KIIIAN K,et al.The integration of BNP and NT-proBNP into clinical medicine[J]．Swiss Med Wkly,2007,137(1/2):4-12.

［4］YAPLB,MUKERJEED,TIMMSPM,et al.Natriuretic peptides,respiratory disease,and the right heart[J]．Chest,2004,126(4):1330-1336.

［5］趙聽(tīng)，王萌．N端腦鈉肽前體對(duì)心力衰竭診斷價(jià)值的研究[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2007,27(13):1287-1289.

［6］DICKSTEIN K,COHEN-SOLAL A,FILIPPATOSG,et al.ESCguidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)[J]． Eur J Heart Fail,2008,10(10):933-989.